煤工塵肺并發(fā)肺癌的外科治療方式探討

【摘要】目的：探討煤工塵肺并發(fā)II期肺癌的手術(shù)方式及對(duì)預(yù)后的影響。方法：回顧性分析接受手術(shù)的30例煤工塵肺并發(fā)II期肺癌患者，其中肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴清掃16例，肺葉切除+淋巴結(jié)采樣14例。結(jié)果：肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴清掃和肺葉切除+淋巴結(jié)采樣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為56.3%（9/16）和14.3%（2/14），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3年總生存率48.3%和47.8%；5年總生存率32.2%和31.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：淋巴結(jié)采樣術(shù)可取得與系統(tǒng)性淋巴清掃術(shù)相似的預(yù)后，且創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，使得部分內(nèi)科治療的患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。

【關(guān)鍵詞】煤工塵肺；肺癌；手術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0578-02

煤工塵肺并發(fā)肺癌患者，由于合并多系統(tǒng)疾病以及手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，很多病人采取內(nèi)科保守治療，2001年1月至2011年12月，我們手術(shù)治療30例I、II期矽肺合并II期肺癌患者，為探討煤工塵肺并發(fā)肺癌積極的外科治療方法，現(xiàn)回顧性分析，以有益于該病的合理治療，報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：

本組均為男性，年齡年齡60-72歲，平均66.4±6.1歲。井下工齡平均17年，均有30年左右的吸煙史。其中I期矽肺13例，II期矽肺17例。中心型12例，周圍型18例。鱗癌13例，腺癌17例。按照2009年TNM分期：IIa期18例，IIb期12例。（另有接受手術(shù)的矽肺III期2例，肺癌分期Ib期2例，IIIa期1例，由于病例少，未將其列入本次研究范圍。）均合并不同程度慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺氣腫），肺功能輕中度減退15例，重度減退2例，冠心病4例，高血壓3例，2型糖尿病3例，心律失常2例，陳舊性腦梗塞1例。所有患者術(shù)前行胸部強(qiáng)化CT、腹部B超、全身骨掃描、心肺功能相關(guān)檢查，選擇性檢查頭部CT或核磁。

2.2.方法：

全組30例，肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴清掃16例，肺葉切除+淋巴結(jié)采樣14例。系統(tǒng)性淋巴清掃組行縱隔淋巴結(jié)完全切除，淋巴結(jié)采樣組術(shù)中先對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢，若為陰性結(jié)果，則不再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后1～3年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，3年以上每年復(fù)查1次，包括腫瘤標(biāo)志物、頭顱和胸部CT、腹部B超。術(shù)后均進(jìn)行有效隨訪5～76個(gè)月，平均31個(gè)月。

2.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算與分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

煤工塵肺死因中，腫瘤的構(gòu)成比近年有上升趨勢(shì)[2]，其中肺癌是危及塵肺患者生命、影響生活質(zhì)量的主要因素之一。何江等[3]報(bào)道非手術(shù)治療煤工塵肺并發(fā)肺癌患者存活時(shí)間6個(gè)月～3.5年，平均1.5年。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者5年生存率39%～50%[1，4]，由于二者差異明顯，煤工塵肺并發(fā)肺癌目前仍是以手術(shù)為主的綜合治療。

由于心肺功能不全以及合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，煤工塵肺并發(fā)肺癌患者的手術(shù)意愿相對(duì)較低，外科治療方式的選擇特別是縱膈淋巴結(jié)的處理在臨床醫(yī)師中也存在爭(zhēng)議，術(shù)中徹底清掃淋巴結(jié)包括正常淋巴結(jié)，可能降低煤工塵肺患者術(shù)后免疫功能，另外，由于煤工塵肺患者部分塵源性鈣化、腫大淋巴結(jié)與支氣管、肺血管粘連致密，分離困難，過(guò)分強(qiáng)調(diào)清掃縱膈淋巴結(jié)可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中心律失常、失血量增加甚至難以控制的大出血。術(shù)后乳糜胸、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率亦增加，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，延誤后續(xù)的輔助治療。從本組資料看，煤工塵肺并發(fā)肺癌與塵肺期別不成正比，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[5]，接受手術(shù)的患者中II期肺癌比例最高，心肺功能不全或肺門、縱膈淋巴結(jié)鈣化是選擇淋巴結(jié)采樣的主要原因。

本文中，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)采樣兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且淋巴結(jié)清掃組患者并發(fā)癥更嚴(yán)重，包括1例術(shù)中大出血，1例因發(fā)生乳糜胸再次行胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。2010年關(guān)于淋巴結(jié)清掃的臨床試驗(yàn)ACOSOGZ0030研究顯示：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，兩組總體生存率及無(wú)病生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者對(duì)準(zhǔn)確分期、指導(dǎo)術(shù)后治療有重要意義[6]。本文總結(jié)的30例煤工塵肺合并II期肺癌患者中，淋巴結(jié)清掃組與淋巴結(jié)采樣組相比，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率及總生存率方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因包括：1.塵源性淋巴結(jié)由于淋巴組織鈣化、淋巴管閉鎖、周圍組織瘢痕形成等因素影響，發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的概率較低；2.術(shù)后放、化療及生物治療對(duì)預(yù)后可能有影響；3.病例數(shù)較少，結(jié)果中未能完全反映塵肺患者各期肺癌手術(shù)情況，有待于進(jìn)一步的前瞻性研究。

煤工塵肺患者胸內(nèi)淋巴結(jié)受累率高，包括淋巴結(jié)腫大、鈣化等。本組術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)鈣化不完全的淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)術(shù)中處理需要重視。我們的經(jīng)驗(yàn)是不能僅憑觸摸或肉眼觀察淋巴結(jié)而行單純采樣，術(shù)前應(yīng)積極檢查縱膈淋巴結(jié)腫大情況，主要根據(jù)術(shù)前強(qiáng)化CT檢查，對(duì)于鈣化容積≤50%、其內(nèi)有增強(qiáng)的軟組織密度影的淋巴結(jié)，術(shù)中盡可能的清除，若術(shù)中探查淋巴結(jié)與周圍組織粘連致密，強(qiáng)行清除易造成副損傷，需行術(shù)中快速病理，最大限度的避免陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留。

我們認(rèn)為外科治療仍然是煤工塵肺并發(fā)肺癌的首選治療方式，高齡、低心肺功能及肺門、縱膈淋巴結(jié)鈣化非手術(shù)禁忌，系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣術(shù)可取得與系統(tǒng)性淋巴清掃相似的預(yù)后，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，使得部分接受內(nèi)科治療的患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)

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[2]肖柳春，楊海兵，李紹奎，等.957例煤工塵肺死亡病例回顧性調(diào)查分析.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2005，22（5）：432-434.

[3]何江，吳季婷，朱紅星.32例煤工塵肺并發(fā)肺癌的臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（33）：5950-5951.

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[6]DarlingGE，AllenMS，DeckerPA，etal.NumberofLymphNodesHarvestedfromaMediastinalLymphadenectomy：ResultsoftheRandomized，ProspectiveACOSOGZ0030Trial.Chest，2010Sep9.