PFNA聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的回顧性分析

【摘要】目的探討PFNA聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年3月至2013年3月應(yīng)用PFNA治療43例股骨粗隆間骨折資料，采用牽引床牽引、有限切開或閉合復(fù)位，復(fù)位后均行PFNA固定治療。術(shù)后常規(guī)口服阿侖膦酸鈉，采用雙能X線骨密度儀，測(cè)量健側(cè)髖部骨密度。記錄臨床和影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)改良Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果43例骨折復(fù)位均在透視下進(jìn)行，其中閉合復(fù)位33例，有限切開復(fù)位10例。術(shù)后40例患者均獲12～36個(gè)月隨訪。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能按改良Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為81～93分，平均86.2分。和術(shù)前相比，術(shù)后健側(cè)髖部骨密度T值有明顯提高。結(jié)論P(yáng)FNA聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能防治骨質(zhì)疏松癥，降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折PFNA阿侖膦酸鈉

【中圖分類號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0161-01

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折，在我院收治的200例中，有43例為80歲以上的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，發(fā)病率占整個(gè)股骨粗隆間骨折的21.5%，43例全部用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料和方法

1.1一般資料

本組男14例，女29例。年齡80歲～95歲，平均84.1歲。左側(cè)24例，右側(cè)19例。按AO/OTA分型：A2.3型35例，A3.1型4例，A3.2型，3例，A3.3型1例。致傷原因：摔傷43例。43例都合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；存在合并傷5例，其中橈骨遠(yuǎn)端骨折4例，髕骨骨折1例；合并有其他系統(tǒng)慢性疾病27例，其中心血管疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病2例。均在傷后5～10d手術(shù)，平均7.8天。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

入院后常規(guī)拍攝髖部正位片及CT掃描判定骨折分型及骨質(zhì)疏松程度等。全面評(píng)估患者的全身情況，對(duì)內(nèi)科合并癥進(jìn)行必要的治療，使患者能夠耐受手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

1.3手術(shù)方法

采用硬膜外、腰硬聯(lián)合或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，患肢內(nèi)收100～150牽引復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪敷，取髖部縱切口5cm暴露大粗隆頂點(diǎn)，透視下開髓，順開口處插入導(dǎo)針致遠(yuǎn)端髓腔，順導(dǎo)針開髓后插入股骨近端髓內(nèi)釘，上下調(diào)整位置合適，安裝瞄準(zhǔn)器打入頭頸部導(dǎo)針，正側(cè)位透視下見導(dǎo)針位置良好，順導(dǎo)針開髓后打入螺旋刀片并擰緊，遠(yuǎn)端靜力鎖定，檢查骨折固定牢固，再次正側(cè)位透視見骨折及髓內(nèi)釘位置良好，沖洗切開口并逐層縫合。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3d預(yù)防感染，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后1d開始股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后3d配合CPM行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后前3d應(yīng)注意隱性失血量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白的變化情況，正確估計(jì)隱性失血量，及時(shí)輸血、輸液以糾正患者術(shù)后的嚴(yán)重失血程度[1]，本組輸血14例。視個(gè)體情況，術(shù)后2～6周扶拐下地，逐步負(fù)重行走。

術(shù)后常規(guī)口服阿侖膦酸鈉，每周1次，每次1片。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀，分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年測(cè)量健側(cè)髖部骨密度。

2結(jié)果

本組骨折復(fù)位均在透視下進(jìn)行，其中閉合復(fù)位33例，有限切開復(fù)位10例，骨水泥增強(qiáng)4例，植骨1例。手術(shù)時(shí)間35～180min，平均60.5min；術(shù)中失血量50～700ml，平均141.2ml。切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為4～9個(gè)月，平均5.8個(gè)月。患者術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)攝髖部正位、患髖側(cè)位。術(shù)后1例因心梗死亡被排除，2例失訪，40例患者均獲得12～36個(gè)月的隨訪，平均16.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)本組有2例發(fā)生螺旋刀片穿出股骨頭，1例行翻修手術(shù)。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為81～93分，平均86.2分，其中優(yōu)15例，良23例，可5例，優(yōu)良率為88.4%。和術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月、1年健側(cè)髖部骨密度T值有明顯提高。

3討論

股骨粗隆間骨折是80歲以上老年常見的髖部骨折，因高齡患者多合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，故骨折多為不穩(wěn)定型，且多伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，若保守治療，則易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等臥床并發(fā)癥，對(duì)高齡患者是致命打擊，故提倡早期手術(shù)治療，盡早下床活動(dòng)，功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥。

股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方式較多，主要分為釘板固定系統(tǒng)（如DHS）和髓內(nèi)固定系統(tǒng)[如Gamma釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）]。前者主要用于穩(wěn)定性骨折，而后者可用于所有骨折。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，應(yīng)優(yōu)先選擇。PFNA是一種主要針對(duì)骨質(zhì)疏松病人的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。它具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、愈合率較高等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折[2]。螺旋刀片通過壓緊骨松質(zhì)形成釘?shù)溃橇縼G失少，明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度和把持力，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)[3]，被壓緊的骨松質(zhì)能更好地為螺旋刀片提供錨合力，提高其穩(wěn)定性，更好地防止股骨頭旋轉(zhuǎn)和塌陷，與螺釘固定系統(tǒng)相比，明顯提高了抗拔出力。由于螺旋刀片是四邊形，打入股骨頸后，增加了骨質(zhì)的接觸面積，有很好的防旋作用，因螺旋刀片可以自動(dòng)鎖定，只要打入并鎖定后，自身不會(huì)再旋轉(zhuǎn)，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)。

股骨粗隆間骨折是高齡患者常見的髖部骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折后若忽視骨質(zhì)疏松的治療，后期可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效及其他部位的再骨折等問題[4]。通過內(nèi)固定術(shù)后規(guī)律服用1年抗骨質(zhì)疏松藥，骨密度測(cè)量發(fā)現(xiàn)髖部骨密度T值明顯提高，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。因此內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用阿侖膦酸鈉可以有效防治骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率顯著降低[5]。

阿侖膦酸鈉片通過多種作用機(jī)制對(duì)骨質(zhì)疏松有益。它可抑制破骨過程、維持骨結(jié)構(gòu)、改善礦化程度、增加皮質(zhì)厚度和骨密度從而提高骨強(qiáng)度，減輕和預(yù)防骨質(zhì)疏松，有效降低椎體、髖骨和其他部位的骨折危險(xiǎn)，也是唯一有效降低全身各部位（尤其是髖部）風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

綜上所述，本研究我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿侖膦酸鈉，具有術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能防治骨質(zhì)疏松癥，降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，具有良好的臨床適用性，值得進(jìn)一步研究推廣。

參考文獻(xiàn)

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