經皮擴張氣管切開在ICU的應用及護理體會

【摘要】目的探討經皮擴張氣管切開術（PDT）在重癥醫學科（ICU）危重患者應用及護理。方法回顧性分析我院38例經皮擴張氣管切開術的危重患者手術步驟。手術前、中、后護理方法進行總結。結果38例患者行經皮擴張氣管切開術成功率100%，均無并發癥。結論經皮擴張氣管切開術（PDT）是一種微創快捷安全急救技術，在搶救危重患者中是不可少的重要手段。PDT具有手術時間短，操作簡便，損傷小，手術出血量少，易護理可在床邊操作。適合ICU危重患者的應用。

【關鍵詞】經皮擴張氣管切開危重患者應用護理

【中圖分類號】R459.7【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0513-01

經皮擴張氣管切開術從1957年Sheldon提出了經皮擴張氣管切開術（PDT）的概念，隨著重癥監護病房需求的增加，以及醫療技術水平的提高，傳統的氣管切開術逐漸被經皮擴張氣管切開術代替并廣泛應用在危、急、重癥患者的搶救與治療中。現將我科對38例重癥患者實施的經皮擴張氣管切開術臨床應用及護理總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料：2013年6月-2014年6月在ICU床旁行經皮擴張氣管切開術的患者38例.其中男35例，女3例，年齡41-82歲。其中腦梗塞7例，腦出血22例，呼吸衰竭9例，原有氣管插管患者21例，未插管患者17例。

1.2手術方法：準備經皮氣管切開包1個，術前保持患者安靜、平臥、躁動患者可使用咪唑安定使其鎮靜，持續心電監護，監測HR，P，SPO2，吸痰，有氣管插管的患者將氣管導管退出距門齒18cm左右。使用呼吸機的患者將FIO2調至100%，以補償漏氣。頸肩部下方墊小枕，使頭后仰盡可能呈過伸位，消毒，鋪巾，局麻后，在第2、3軟骨環之間的正前方作一長約1-1.5cm左右的橫切口，僅切開皮膚，經切口穿刺，有突破感并抽吸有氣體確定穿刺套管針在氣管內后拔除針芯，并使外套管向下傾斜45°植入導絲后，在拔出套管；擴張器沿導絲擴開頸前組織和氣管前壁后退出，用一把特殊的尖端帶孔的氣管擴張鉗順著導絲再次擴開頸前組織和氣管前壁后退出，將氣管套管沿著導絲送入氣管，撥除套管管芯和導絲，確認氣管套管位置正常后，將原有插管退出，將球囊充氣，固定氣管導管。清理氣道，對呼衰患者接呼吸機。

2護理

2.1術前護理

2.1.1首先應常規準備各種急救物品，如簡易呼吸囊，喉鏡氣管插管吸痰器等，并準備PDT及氣切包，止血藥。

2.1.2清醒患者做好解釋工作，說明氣管切開的目的，安慰患者消除恐懼心理。必要時根據醫囑給予藥物鎮靜，使患者更好地配合手術。

2.2術中護理

2.2.1協助患者擺好體位，保持氣管居中，吸盡氣道分泌物，保持手術視野的清晰⑴。

2.2.2嚴密觀察患者的T，P，R，BP，SPO2的變化，對術前有氣管插管的患者，手術中應將氣管插管退出距門齒18cm左右，避免插入氣管導管，而誤認為氣管穿刺成功，盲目置入導絲，導致手術失敗。

2.2.3嚴密觀察有無呼吸困難，心律失常；迅速準確執行醫囑，做好各種應急情況的處理。

2.3術后護理

2.3.1.體位患者取半臥位，頭頸不可過仰或過低，以免套管角度變動過大，壓迫損傷氣管內壁（內壁黏膜糜爛），防止氣管套管同時也移位、貼壁、脫出，造成患者窒息。

2.3.2.妥善固定，嚴防氣管切開套管脫出。①用寸帶固定好套管，寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜，要系死扣，每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換，如有潮濕隨時更換。觀察頸后皮膚情況，防止壓瘡，如有異常及時處理。②翻身、搬動病人時固定氣切套管，嚴防牽拉致套管脫出。③床旁備好簡易呼吸器等急救設備，掌握氣管切開套管意外脫出的應急預案。

2.3.3.加強局部護理，防止切口感染。①術后當日密切觀察切口滲血量及性質，發現異常及時通知醫生處理。切口換藥每日至少兩次，保持敷料及寸帶清潔、干燥，如有滲血、滲液應隨時更換。②每日觀察切口有無紅腫等感染征象。

2.3.4.保持呼吸道通暢吸痰prn，嚴格無菌操作。觀察痰液的量、色及性狀。使用球囊式負壓引流裝置持續聲門下吸引，保證吸引有效，以減少VAP發生率。

2.3.5.做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。保持室內溫度24±2℃，濕度50%-60%。

2.3.6.做好氣囊的管理。每班檢測氣囊壓力一次，根據病情使用最小閉合技術或最小漏氣技術。

2.3.7.加強基礎護理，無翻身禁忌每2小時翻身、拍背1次；每日活動肢體兩次；每日口腔護理4次，若無禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次。

2.3.8.營養支持：遵醫囑給予腸內或腸外營養。

2.3.9.做好心理護理，減輕焦慮情緒，給予精神安慰，患者經氣管切開后不能發音，采用書面交談或動作表示，必要時設法固定雙手。

3討論

氣管切開術是危重病醫學中必不可少的搶救手段之一，隨著醫學的不斷進步與改進，經皮擴張氣管切開術逐漸在危重病領域中廣泛應用，大大降低了氣管切開的并發癥及危險性，保證了護理質量，減輕了患者的痛苦。在臨床應用中，我們體會到：（1）行經皮擴張氣管切開術，可在床旁操作，無需進入手術室，所需材料為一次性單腔中心靜脈導管包，降低了交叉感染發生率。（2）手術時間短，方法簡單，手術從麻醉開始到置入氣管套管只需10-15min左右；（3）經皮擴張氣管切開術屬于微創術，創傷、損傷小，切口僅有1～1.5cm；（4）手術并發癥少，PDT最常見的并發癥為出血、感染、氣管狹窄⑵。本組經皮氣管切開術38例無1例出現并發癥。（5）經皮穿刺氣管切開術出血量小，3-5ml。而傳統的氣管切開術的術中出血量最多能達到50ml左右。則減少了誤吸和吸入性肺炎的發生。（6）拔管后切口愈合快，皮膚瘢痕小，比較美觀。符合現代人的愛美潮流。而傳統的氣管切開術具有創傷大、手術耗時長、術中患者耐受性差及并發癥多（如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等）等缺點。故PDT是縮短病程提高治愈率的有效方法。尤其適合于搶救需要緊急開放氣道的急危重癥患者，是迅速、安全建立人工氣道的最可靠首選方法⑶。

參考文獻

[1]張建鳳ICU危重患者經皮擴張氣管切開術的護理？實用臨床醫藥雜志，2011，15⑻：16-17

[2]李宏志，經皮微創氣管切開術在護病房中的應用，中國臨床醫學，2008，15⑶：332-33重癥監

[3]李建國深靜脈穿刺包在改良經皮擴張氣管切開術中的效果評價，中華急救復蘇與災害醫學雜志，2009，4⑸：317-319