中心靜脈置管在老年重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用及護(hù)理

【摘要】目的 探討分析中心靜脈置管在老年病人中護(hù)理體會。方法 分析來本科診治并實行中心靜脈穿刺置管術(shù)的50例患者的臨床資料。結(jié)果 本組報告50例患者，其中經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺共有14例，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺共有26例，經(jīng)股靜脈穿刺10例，其中有1例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺誤入動脈，1例經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺發(fā)生感染，無血胸、氣胸等其他并發(fā)癥。三種中心靜脈穿刺置管術(shù)成功率均較高，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 中心靜脈穿刺操作簡單，安全性較高，易為患者接受，值得在老年重癥患者中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈穿刺置管；顱腦損傷；老年人；護(hù)理；

【中圖分類號】R473.12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0320-01

中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管前端送達(dá)鎖骨下靜脈或上腔靜脈的穿刺方法，是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法。老年病人周圍血管脆性大、彈性差，僅靠外周靜脈很難保障治療的順利進(jìn)行。老年重型顱腦損傷病人常常選擇中心靜脈置管。由于中心靜脈管徑大、血流豐富、循環(huán)快，無論用于長期輸液、輸入高濃度營養(yǎng)液、藥物治療以及體克病人血容量的補(bǔ)充，都能迅速到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效，該技術(shù)現(xiàn)已得到到廣泛應(yīng)用。我科從2013年1月至2014年1月共有50例患者行中心靜脈置管，均取得滿意治療效果，現(xiàn)將臨床資料和護(hù)理總結(jié)如下。

1資料及方法

1.1一般資料我科2013年1月一2014年1月共50例病人，男35例，女15例，年齡53歲～82歲（70.5歲士8.2歲）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。導(dǎo)管留置時間最短1天（自動出院），最長90天。

1.2方法頸內(nèi)靜脈穿刺：以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚成45o角，針尖指向乳頭方向；右鎖骨下靜脈穿刺：以鎖骨中1/3和外1/3交界處下1cm為穿刺點(diǎn)，與皮膚成150角進(jìn)針，指向右胸鎖關(guān)節(jié)處；股靜脈：大腿輕度外展、外旋位，腹股溝韌帶中點(diǎn)下2cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚成300-450角，沿股動脈內(nèi)側(cè)與大腿軸線平行方向進(jìn)針。

2觀察及護(hù)理

2.1誤穿入動脈老年病人由于血管鈣化嚴(yán)重，并且穿刺過程中不能協(xié)調(diào)配合，穿刺時角度不易掌握，容易刺入動脈，若刺入動脈后，可見回血的顏色鮮紅，接上液體后不滴，這時立即拔出穿刺針壓迫穿刺點(diǎn)約10分鐘并觀察局部有無繼續(xù)出血，通常發(fā)生于定位不準(zhǔn)確或進(jìn)針方向偏離，發(fā)生率為1%～3%。對操作者要求較高，要非常熟悉解剖位置，掌握進(jìn)針角度以及操作熟練程度。評估患者情況，讓清醒患者理解操作并主動配合，對躁動患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，在患者安靜狀態(tài)下操作。

2.2嚴(yán)格無菌操作，防止感染感染是深靜脈穿刺置管常見的并發(fā)癥[1]。國內(nèi)外許多報道表明，深靜脈置管導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生率為1%～27%[1-2]，局部皮膚感染率為4%～4.5%[3]。

2.2.1操作者及護(hù)理人員缺乏無菌觀念 病人自身抵抗力差、置管后傷口及導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)，還由于特殊的解剖位置（如股靜脈穿刺點(diǎn)接近外生殖器，容易污染而發(fā)生導(dǎo)管感染）。文獻(xiàn)報道，經(jīng)股靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率可達(dá)47.3%[4]，而導(dǎo)致穿刺部位及全身感染。

2.2.2操作者在置管前做好手衛(wèi)生消毒 穿無菌衣、戴手套、戴帽子、口罩等，對穿刺部位皮膚清潔，護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行。置管時操作者對病人皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，充分暴露穿刺部位并進(jìn)行保護(hù)，能降低留置部位的感染率。病人置管后，用無菌透明敷料固定并保護(hù)穿刺部位，1～3d更換1次敷料并消毒或用3M新推出的HP無菌透明敷料7d更換1次，置管處有滲液、滲血、潮濕，貼膜有卷邊，疑有污染等情況，及時更換，保持創(chuàng)口局部干燥。

2.2.3每天更換輸液器 三通接頭、延長管等輸液裝置，接口用碘酒、酒精消毒，并用無菌治療巾包裹深靜脈置管與三通接頭。

2.2.4置管 時間5～10d，最長時間不超過30d，是減少感染發(fā)生率的主要方法。

2.2.5觀察穿刺局部皮膚及全身情況發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚有紅腫、滲液或疼痛時，立即報告醫(yī)生并取導(dǎo)管內(nèi)血作細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.6導(dǎo)管相關(guān)性感染對中心靜脈置管術(shù)的病人，一旦考慮為導(dǎo)管相關(guān)性感染，拔除中心靜脈置管，并剪下導(dǎo)管尖端5cm做培養(yǎng)，同時抽取血培養(yǎng)送檢查，及時選擇有效的抗生素治療。

2.3防止導(dǎo)管脫出 對麻醉未醒、意識障礙者、躁動、恐懼的患者，將導(dǎo)管固定牢固，防止脫出或被患者拔出。記錄導(dǎo)管插入刻度并班班做好交班，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時可使用約束帶，防止無意識拔出導(dǎo)管。對清醒患者做好心理護(hù)理，爭取患者的主動配合。

2.4防止導(dǎo)管堵塞

2.4.1老年病人長期臥床，并多伴有肺部感染，病人經(jīng)常咳嗽或嗆咳，胸腔壓力突然增大，血液反流后未及時處理、輸液中斷或液體滴空后未及時更換液瓶，導(dǎo)致靜脈血回流凝固所致。

2.4.2積極治療原發(fā)病，合理使用抗生素。緩解胸腔內(nèi)壓，減輕咳嗽。

2.4.3正確沖管和封管：及時更換液瓶，是避兔導(dǎo)管堵塞的有力保證。輸液時應(yīng)嚴(yán)密觀察，每6～8小時沖管1次（2～5ml/次），如見管內(nèi)有回血，可適當(dāng)放快滴速，使管內(nèi)血盡快輸進(jìn)去，如管道確已堵塞或管內(nèi)有血栓，不能硬推，以免栓子脫落形成栓塞。每日輸液完畢用0.1%肝素液2～5ml正壓封管，0.1%肝素液是較理想的封管濃度[5]。

2.5培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，制定嚴(yán)格的操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，派專人負(fù)責(zé)中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，動態(tài)監(jiān)測，詳細(xì)的護(hù)理記錄。

3討論

深靜脈置管為長期靜脈輸液的老年病人提供了一條安全高效的治療途徑，解決了需要長期輸液治療的難題，提高病人的生活質(zhì)量。但也存在一定風(fēng)險。在使用過程中應(yīng)密切觀察，認(rèn)真加以維護(hù)，才能保證導(dǎo)管的正常使用，減輕病人的痛苦。

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