透析患者動靜脈內瘺的護理

【關鍵詞】動靜脈內瘺護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0447-02

血液透析是治療急慢性腎衰及某些藥物或毒物中毒的有效方法，是根據膜平衡原理，將病人的血液與透析機供給的透析液同時引入透析膜的內、外室.并分別在透析膜的兩側反向移動，以進行物質交換，從而達到動態平衡的一種血液凈化方法。動靜脈內瘺簡稱內瘺，是血液透析病人的生命線。它的暢通是慢性腎功能衰竭患者進行維持性血液透析、延長生命的基本保證。由于反復穿刺及護理不當。可能會導致內瘺的阻塞，給病人帶來痛苦，影響其生活質量。由此可見，保護內瘺，延長內瘺的使用壽命對血液透析病人至關重要。現將在臨床工作中對內瘺的護理體會介紹如下。

1臨床資料

我院自2012年9月～2013年12月間，共收治急、慢性腎功能衰竭的患者（ARF、CRF）328例，固定我透析室維持IHD患者278例，共中男146例，女132例，內瘺吻合方式：側-側吻合236例（占85%）；端-側吻合28例（占10%），其它方式14例（占5%）。

2護理

2.1術前護理

向患者說明手術目的、方法、注意事項、解除患者顧慮、取得患者配合。當病情發展到尿毒癥期，應盡量不要用頭靜脈輸高滲性、刺激性的液體，以免引起頭靜脈的炎癥，不利于動靜脈內瘺的建立，應用彩色多普勒血流顯像技術，了解患者的血管情況，選擇手術部位，備皮，清潔手術區，手術日血壓<180/105mmHg。

2.2術后護理

密切觀察動靜脈吻合口處血管雜音和震顫，明顯的血管雜音和靜脈端血管震顫是內瘺通暢的標志，觀察吻合口處有無滲血、末梢循環和溫度。術后內瘺側肢體應抬高，與心臟平齊，以利于血液回流，減輕腫脹。術后第一天起用紅外線照射，每日2次，每次30分鐘，直至14天拆線后為止。術后5～7天進行內瘺強化護理，方法是：一手緊握術肢的近心端，術肢反復交替進行握拳和松拳動作，使頭靜脈怒張為有效，每次連續運動3～5次，每天3次，間斷熱敷內瘺以上靜脈，每天2次，以促進血管擴張，靜脈壁增厚。禁止在內瘺側血管上進行輸液、輸血、采血、測血壓，衣袖不可過緊，改善低血壓狀態，正確使用促紅細胞生成素。成熟內瘺一般術后4～6周方可使用，穿刺時應注意距瘺吻合5cm以上，兩針間的距離8～10cm或以上，力求一針見血。采取繩梯式或紐扣眼法穿刺，使血管受力均勻，不易發生感染及血栓，延長內瘺使用壽命。透析結束拔針時，應先動脈端，后靜脈端，拔針后針眼處用創口貼覆蓋，再用無菌紗布卷以適當壓力壓迫止血，一般1～2小時。指導病人勿枕手臂，勿用內瘺側肢體提重物，24小時禁止擦洗穿刺點，避免穿刺點污染。每日測體重，體重增加以每日0.5kg為宜，避免透析脫水過量，大出血，低蛋白血癥和嚴重貧血。

2.3透析日內瘺護理，盡量在6周后開始穿刺，但血管條件好，血流量豐富時，可以根據情況適當提前使用。在進行第一次穿刺時至關重要，最好由有經驗，技術嫻熟的護士穿刺，對靜脈擴張不良的病人，可短暫使用止血帶，止血帶不能結扎太緊，應采用繩梯法穿刺，減少皮膚及血管壁的瘢痕和血管瘤的發生，做到一針見血。動脈針逆血流方向，離吻合口2cm以上，進針時針斜面向上，與皮膚成20～30角，指向瘺口插入，如量8cm以上以減少再循環，透析過程中嚴密觀察病情變化，如低血壓，血流量低，肝素不足都容易引起血栓形成，造成凝血，透析結束用折成2cm～3cm的無菌紗布壓迫針眼，先用紙膠布固定，然后用彈力繃帶固定，壓力要以能觸及血管震顫又不出血為宜。

2.4非透析日內瘺護理，囑患者禁止在瘺側提重物、戴手表輸液、勿穿太緊衣服睡眠時不壓向瘺側，不將瘺側上肢放枕后或枕在頭下，每日可用熱敷以保護內瘺，隨時保持清潔以預防感染。平時用手觸摸或聽診器檢查是否通暢，如明顯的沙沙聲，流水聲或振動感，若發現靜止無音，須立即至急診室處理血管滾動，可用左手拇指和食指固定一段血管，從兩指之間進針，如出現抽吸經處理無改善，則重新穿刺，先前穿刺的動脈針留在原位直到透析結束時拔出，靜脈穿刺點離動脈穿刺盡。

2.5飲食護理

飲食原則是低鹽、低磷、低脂、高熱量、高必需氨基酸，蛋白質的攝入視透析次數而定，每周透析1次為每日0.6～0.8g/kg，每周2次為每日0.8～1.0g/kg，每周3次為每日1.0～1.2g/kg。定期監測病人的血脂，控制飽和脂肪酸和膽固醇食物的攝入，減輕血管粥樣硬化。限制人體利用低生物效價的蛋白質，如豆類、堅果、豆制品，嚴格控制鈉水攝入，每日監測尿量、體重。

2.6心理護理

尿毒癥患者由于病程長，預后差，又長期受疾病的折磨和經濟的困擾，使其產生焦慮，甚至絕望，我們應指導病人要正視疾病，不能諱疾忌醫，更不能自暴自棄，同時向其介紹效果好的病例，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合醫生的治療護理，以此減輕痛苦，提高生存質量。

2.7預防并發癥的發生血液透析過程中有可能會發生并發癥，而且發生迅速，會危及患者的生命。常見的并發癥有低血壓、失衡綜合征、熱原反應、出血以及其他一些并發癥（如心律失常等）。低血壓即血壓較血液透析前下降4.0kPa（30mmHg）或收縮壓<12.0kPa（90mmHg），是血液透析中最常見且重要的并發癥，約占接受血液透析者全部并發癥的20%～30%。所以，行血液透析的患者，護士要密切觀察其神態及生命體征的變化，每小時測血壓、脈搏1次，新患者每30min測量1次，并隨時觀察其神態、面色的變化。出現低血糖，將透析血流量調低，減少或停止超濾，快速輸入高滲液體，如50%葡萄糖溶液。如低血壓持續不升，應用升壓藥多巴胺等，必要時結束透析。對出現其他并發癥的患者，根據情況作出相應的處理。透析過程中囑患者中途進餐1次，減少因無糖透析引起的低血壓，服用降壓藥的患者，透析前停服1次降壓藥。

3結果

328例維持性血液透析動靜脈內瘺患者無1例出現動靜脈內瘺閉塞，透析過程順利?？茖W飲食，保證優質蛋白質的攝入。

4討論

四肢任何動靜脈靠近的部位都可制作血透內瘺，但最理想的是前臂橈動脈和頭靜脈吻合，吻合方式以間斷縫合法端端吻合為佳，手術方便，成熟快，術后并發癥少，但對縫合技術要求高，使用后期瘺口血管曲張較明顯，故手術技巧十分重要。上臂行端側吻合造瘺，臨床使用效果亦良好。而鼻咽窩內瘺，由于該處動脈較深，內瘺長期使用易形成腕部血管瘤，影響美觀。本組60例血透患者，有5例因為準備透析而提早造瘺，術后半年至1年方使用；51例在剛開始透析時，均采用頸內靜脈或股靜脈留置導管過度，內瘺術后開始使用時間較常規成熟時間（2～4周）略長（4周以后）。這樣保證了內瘺的完成成熟，避免了新瘺管管壁薄而脆，這是本組AVF使用較長時間的一個因素。對瘺口因狹窄或血栓形成可行修復再通術的瘺管，術后即可使用，可減少插管，避免感染等。

我院采用跳躍式穿刺方法取得了滿意效果。其優點為：多部位穿刺動脈化的靜脈，不易造成因受用多而致血管壁擴張，硬結節疤痕形成，未受用的血管形成狹窄；不斷更換穿刺點，有利于血管修復，血栓不易形成；穿刺點不易滲血；動脈化的靜脈受用均等，血管壁擴張一致，壓力相等，拔針后壓迫止血容易，不易產生局部血腫。

參考文獻

[1]錢桐蓀.腎臟病學[M].北京：華夏出版社，2001：638

[2]馮正儀.內科護理學（二）[M].上海：上?？茖W技術出版社，2001：173