頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的圍手術期護理

【關鍵詞】頸動脈狹窄；頸動脈內膜切除術；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-03831-01

頸動脈狹窄是頸總動脈分叉處或顱內動脈起始部動脈粥樣硬化，當斑塊增大或破裂時造成頸動脈狹窄或栓塞，使遠端灌注壓降低，導致低灌注性腦梗死（1）。頸動脈內膜剝脫術（CEA）是通過外科手段將堵塞在頸動脈內的斑快取出，解除顱外頸動脈血流與腦部供血，恢復受損區域腦組織的功能，從而避免或緩解了腦卒中的發作。我院自2013年月至2014年6月收治頸動脈狹窄患者18例，均行頸動脈內膜剝脫術。術后恢復良好，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

本組患者18例，男13例，女5例。年齡53～82歲，病程3～5年。其中合并高血壓12例，糖尿病2例，冠狀動脈硬化性心臟病1例。有短暫性腦缺血發作史8例，雙眼視力模糊3例，腦梗死2例，陣發性頭暈5例，肢體無力2例。所有病例首選頸動脈超聲，證實動脈粥樣硬化性狹窄后，行CTA或MRA及DSA檢查。參考歐洲與北美權威性缺血性腦血管疾病協作中心經驗，可將顱外段頸動脈有無狹窄通過影像學檢查分為：狹窄輕度≤30%，中度狹窄30%～69%，重度狹窄70%～99%。本組患者中重度狹窄11例，中度狹窄3例，雙側狹窄2例。

2 手術方法

18例均采用全身麻醉。術前有合并癥的患者給予適當處理，控制好患者血壓和血糖。常規監測，仰臥位，肩下墊枕，頭頸部處于過伸位并旋向健側。取胸鎖乳突肌前緣切口，長約10厘米。銳性分離游離動脈及其分支，注意保護各主要神經。在阻斷頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈前，予以全身肝素化，用量（1mg/kg）。沿血管縱線自頸總動脈至頸內動脈切開，剝離斑塊，盡可能完整切除，將遠端內膜固定1或2針，修整創面，大量肝素氯化鈉液沖洗，不留漂浮物，開放觀察血流，關閉頸動脈切口，放置引流管關閉切口。

3 結果

本組術后恢復良好，18例手術患者中，1例行雙側頸動脈手術，其余17例均行單側手術。所有患者的腦缺血癥狀均有不同程度的改善，1例出現偏癱，1例患者再狹窄，1例患者出現輕度聲音嘶啞，未出現嚴重心臟事件（如心肌梗死、嚴重心律失常）。Doppler超聲檢查證實術后與術前相比較，頸動脈血流量有明顯增加。

4 護理

4.1 術前護理

本組病人均為老年病人，且均伴有不同程度的高血壓、糖尿病等一種或多種內科疾患。因此，應加強與患者及家屬的溝通，耐心講解手術意義、術前各項檢查的意義，消除患者的恐懼心理，調整好心態，積極面對手術。術前準備入院后完善常規化驗、如血常規、血型、凝血及肝腎功能、血脂等以了解患者全身健康狀況，心電圖、心臟彩超、胸片及肺通氣功能測定等以了解患者心肺功能。術前控制好血壓和血糖。指導患者進行呼吸鍛煉，因術后壓迫切口止血可能會影響呼吸。對于不穩定斑塊尤其是超聲提示為弱回聲的軟斑塊，術中容易脫落造成腦栓塞，術前2周起口服阿司匹林100mg及立普妥30mg，每日1次，以穩定斑塊。指導患者預防感冒、戒酒、戒煙，加強營養，提高抵抗力。加強巡視，觀察患者有無腦缺血癥狀。

4.2 術后護理

4.2.1生命體征監護嚴密觀察患者意識、瞳孔、語言、及肢體活動情況。早期發現術后腦梗死、腦出血等并發癥。嚴密監測生命體征，尤其血壓變化，將收縮壓控制在110—130MMHG，術后24～48小時是神經系統并發癥的好發時間，患者血壓常有波動，血壓過高易引起高灌注綜合征，如腦出血，血壓偏低可造成腦灌注過低導致腦缺血（2）。本組術后4例出現血壓偏高，予硝酸甘油靜脈泵入，并及時調整泵入速度，血壓均控制在規定范圍。

4.2.2傷口及引流管護理由于頸部皮膚、皮下組織疏松，而且術中術后使用抗凝藥物，所以要特別注意傷口滲血情況，及早發現有無血腫，術后須定時觀察引流液的量、顏色及性質，保證引流管通暢，定時擠壓引流管防止引流管堵塞，囑患者避免用力咳嗽、打噴嚏，以避免增加頸部壓力誘發出血。當引流量24小時小于20ml時給予拔管。本組術后均未出現皮下血腫情況。

4.2.3腦高灌注綜合征頸動脈狹窄的患者長期處于缺血狀態，當重度狹窄糾正后，腦部灌流增加，會導致腦水腫致頭痛、腦出血。術后每小時觀察患者意識、生命體征、語言、肢體活動及大小但情況。有效控制血壓在120—140MMHG/80-90MMHG。

4.2.4抗凝護理勁內動脈內膜剝脫術后血液粘滯度高，易形成血栓，術后常規應用抗血栓形成藥物，如低分子右旋糖酐改善微循環，口服阿司匹林，皮下注射低分子肝素鈉等抗凝藥物。用藥期間觀察牙齦、傷口、皮下等部位有無出血傾向，監測病人出凝血時間。

4.2.5腦缺血及腦卒中腦卒中常發生在術中及術后3小時內，患者表現為語言障礙、對側肢體神經功能障礙（3）。當栓子堵塞大血管導致顱內大面積腦栓塞，患者可出現頭痛、嘔吐、意識不清等，特別是手術對側肢體有無偏癱、失語、肢體活動及視力障礙。術后24小時鼓勵患者每2小時主動運動1次，及時了解患者有無肢體活動、感覺或視力障礙，及時發現及時處理（4）。本組術后出現1例肢體偏癱，言語不利，經理療及綜合治療后效果滿意。

5小結

我國CEA術尚屬于起步發展階段，護理人員經驗不足是影響手術效果及患者康復的重要因素之一（5）。對該類患者完善的術前準備，嚴密的病情觀察，對于鞏固手術效果，預防術后并發癥及促進患者早日康復具有極其重要的意義。

參考文獻

（1）史安，常蕓，陳娟。頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的圍手術期護理（J）護理進修雜志，2013，28，（16）：1488—1499

（2）王桂卿，張玉玲，宋玲。128例頸動脈內膜剝脫術后的護理配（J）現代臨床護理，2011，10（10）：41-42

（3）張亞忠，盧賽丹，李雪艷等，頸動脈內膜剝脫術患者的圍手術期護理（J）解放軍護理雜志，2012（6B）：51-52

（4）黃海清，王曉英，頸動脈狹窄行頸動脈內膜剝脫術8例圍手術期護理（J）齊魯護理雜志，2012，18（8）：79-80

（5）徐旭東，金奕，頸動脈狹窄行內膜剝脫術病人圍術期血壓的護理（J）全科護理，2013，11（9）：824-825