淺談骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療方法

【摘要】骨性關(guān)節(jié)炎在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)屬骨痹類，是指因風(fēng)寒濕邪雜合，侵襲人體，閉阻氣血，所發(fā)生的肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫脹，麻木，屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形的疾病?！端貑杘痹論》曰：\"痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒\"，這是我國在最早的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中對骨痹的論述。骨性關(guān)節(jié)炎又稱變性關(guān)節(jié)炎、變性關(guān)節(jié)病等。其病變性質(zhì)為關(guān)節(jié)的變性，而非炎性，故稱變性關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)上又將本病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。前者指引起關(guān)節(jié)軟骨的變性，其原因不明；后者則指在已知的病變基礎(chǔ)上發(fā)生。多數(shù)原發(fā)性變性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)仔細(xì)檢查后，常可發(fā)現(xiàn)引起病變的原因，故原發(fā)性變性關(guān)節(jié)炎極為少見。本病的發(fā)生可由于重力過度增加而作用于正常的關(guān)節(jié)軟骨所致，或重力雖沒有增加，而關(guān)節(jié)或骨質(zhì)原先已有病變，這兩者都可使關(guān)節(jié)支承力不足，致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性及伴發(fā)其他病變。

【關(guān)鍵詞】骨性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)中醫(yī)治療

【中圖分類號】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0674-01

一、病因病機(jī)

關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)理，有兩種不同意見。一是認(rèn)為在關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性的早期，軟骨基質(zhì)可被組蛋白酶和膠原酶所破壞。軟骨基質(zhì)內(nèi)蛋白多醣質(zhì)與量的改變以及其內(nèi)膠原纖維的老化，均可使關(guān)節(jié)軟骨易受損害。機(jī)械重力亦可損害骨基質(zhì)及軟骨細(xì)胞。另一意見認(rèn)為本病最早是關(guān)節(jié)軟骨下的骨質(zhì)有病變，先出現(xiàn)骨小梁的骨折、萎縮，引起骨質(zhì)增生，然后引起關(guān)節(jié)軟骨的改變。

人的骨性關(guān)節(jié)炎是否與遺傳有關(guān)還未能肯定。亦有人認(rèn)為肥胖癥與本病的發(fā)生有關(guān)，可能因過高的體重會增加對關(guān)節(jié)軟骨的壓力，或可加重病情的發(fā)展。本病多發(fā)生于老年人，可能與老年人軟骨已發(fā)生物理及生化特性的改變，致關(guān)節(jié)軟骨的支承力減弱。又因老年人關(guān)節(jié)軟骨下滋養(yǎng)血管的數(shù)量隨年齡增加而逐漸減少，血供的減少亦可促進(jìn)本病的發(fā)生。另外，本病的發(fā)生也與一些特定職業(yè)有關(guān)，如芭蕾舞演員多發(fā)生在踝及足部關(guān)節(jié)，足球運(yùn)動員在踝關(guān)節(jié)，拳擊運(yùn)動員在手部關(guān)節(jié)等，說明與受累關(guān)節(jié)過度的活動及外傷等密切相關(guān)。

二、病理變化

骨關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，以及關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，并由此引起關(guān)節(jié)疼痛，僵直畸形和功能障礙.該病在臨床上，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類.原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎系指隨年齡老化而不和其他疾病相關(guān)的關(guān)節(jié)病變，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎則由損傷，炎癥，遺傳及代謝，內(nèi)分泌等疾病所引起。

關(guān)節(jié)軟骨改變：這是最早發(fā)生的病變。初期肉眼上見局灶軟骨表層變軟，呈灰黃色，表面粗糙，這多見于重力支撐最重處，其后軟骨面見有微小裂縫，深者可達(dá)骨質(zhì)，受累范圍廣泛者軟骨可大部脫失，暴露軟骨下骨質(zhì)。

骨質(zhì)的改變：新生骨質(zhì)增殖部位有兩處。一在關(guān)節(jié)軟骨邊緣處呈骨贅新生物；一為關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)增生。骨贅可能突入關(guān)節(jié)腔或位于關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處。往往沿應(yīng)力線的方向排列，其基底為骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)，有時(shí)表面尚可見透明軟骨或纖維軟骨被覆，與關(guān)節(jié)滑膜相連。

當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨完全脫失，軟骨下骨髓中之松質(zhì)骨往往呈明顯的反應(yīng)性增生及硬化，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)內(nèi)囊腫形成是本病的另一特點(diǎn)，稱之為軟骨下囊腫、滑膜囊腫或壞死性假囊腫等。囊腫不一定都與關(guān)節(jié)腔相連。一般認(rèn)為囊腫的形成是由于異常的重力作用于關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨質(zhì)所致，也可能與局部骨質(zhì)的挫傷以及壞死或關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，關(guān)節(jié)囊液被擠進(jìn)有關(guān)，而不像類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)翳侵入的結(jié)果。

滑膜的改變：一般不明顯。早期滑膜充血，有局灶性圍管性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。后期由于軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重，滑膜表面絨毛肥厚，其內(nèi)可埋有破碎的軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。

三、臨床表現(xiàn)

變性關(guān)節(jié)炎呈慢性進(jìn)行，受累關(guān)節(jié)疼痛，僵直及活動障礙。一般自30～40歲開始有癥狀，以后可逐漸加重。疼痛在關(guān)節(jié)活動時(shí)更明顯。由于軟骨內(nèi)沒有神經(jīng)分布，疼痛的原因可能與骨膜的牽拉，軟骨下骨質(zhì)的受壓，骨小梁性骨折、關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張或病變延及韌帶附著處，以及滑膜表面絨毛的摩撩等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)理未明。另外，關(guān)節(jié)有壓痛，有時(shí)可觸及質(zhì)硬而不規(guī)則的骨贅。由于關(guān)節(jié)的廢用，可引起有關(guān)肌肉的萎縮。發(fā)生于椎骨者由于骨質(zhì)的增生可壓迫脊神經(jīng)根引起相應(yīng)的癥狀，有時(shí)在頸椎前方處形成的骨贅可引起吞咽困難，聲嘶或咳嗽等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查多陰性，類風(fēng)濕因子檢測亦為陰性。

骨贅或關(guān)節(jié)軟骨的碎裂，可形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。顯示為關(guān)節(jié)囊內(nèi)區(qū)小塊狀骨化性或鈣化性致密陰影。由于關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死，骨性關(guān)節(jié)面輪廓不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。同時(shí)由于機(jī)體修復(fù)性反應(yīng)性新骨形成，以致關(guān)節(jié)面致密硬化，并出現(xiàn)邊緣性骨贅，滑膜和韌帶附著骨骼處的纖維軟骨骨化，表現(xiàn)為沿著肌腱韌帶處的骨化性致密陰影。晚期，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力加大，通過關(guān)節(jié)軟骨的變性裂隙，將滑液甚至部分滑膜擠壓至骨內(nèi)，或由于骨端局部供血障礙而導(dǎo)致骨的缺血性壞死，可出現(xiàn)假囊或小囊征。X線表現(xiàn)為在骨性關(guān)節(jié)面下有小圓形，邊界比較清楚的密度減低區(qū)。這時(shí)骨贅形成更明顯，在兩關(guān)節(jié)骨端形成骨橋。

四、骨關(guān)節(jié)炎的治療

（一）、一般治療

1、物理治療急性期以止痛、消腫和改善功能為主；慢性期以增強(qiáng)局部血循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能為主。中醫(yī)針灸、按摩、推拿等傳統(tǒng)治療可有一定效果。理療在骨關(guān)節(jié)炎的治療中占重要地位，尤其對藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。

2、體育鍛煉靜力鍛煉或稱等長運(yùn)動，為增強(qiáng)肌力的簡便有效運(yùn)動；散步、游泳等戶外運(yùn)動適用于骨關(guān)節(jié)炎病人，能增強(qiáng)病人的耐力、日?；顒幽芰?，消除抑郁和焦慮；不同病人應(yīng)著重不同鍛煉，如頸椎、腰椎骨關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常進(jìn)行頸、腰旋轉(zhuǎn)，屈、伸運(yùn)動，手骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)常作抓、握鍛煉等；患膝或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)避免作負(fù)重的運(yùn)動鍛煉，如爬山，爬樓梯，長距離行走等。適當(dāng)鍛煉對保持和改善關(guān)節(jié)活動以及增強(qiáng)受累關(guān)節(jié)肌力有利。

（二）、藥物治療

1、鎮(zhèn)痛劑和非甾體類抗炎藥輕、中度疼痛可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基酚、阿司匹林、醋氨酚（撲熱息痛）、曲馬多。非甾體類抗炎藥如美洛昔康、依托度酸、塞來昔布等使用原則及注意事項(xiàng)與其他疾病中應(yīng)用相同，老年人易對非甾體類抗炎藥產(chǎn)生不良反應(yīng)，尤其應(yīng)注意胃腸道和腎臟的副作用。

2、糖皮質(zhì)激素全身使用糖皮質(zhì)激素對骨關(guān)節(jié)炎絕對沒有必要。對其他治療無效的個(gè)別急性炎癥表現(xiàn)的關(guān)節(jié)，以及關(guān)節(jié)周圍肌腱炎等可予關(guān)節(jié)內(nèi)或病變部位行糖皮質(zhì)激素局部注射，但是注射本身可損害軟骨，因此不宜反復(fù)使用。同一部位2次注射間隔至少3個(gè)月以上。

3、軟骨保護(hù)劑軟骨保護(hù)劑含氨基葡聚糖多硫酸鹽酯、氨基葡聚糖多肽復(fù)合物、透明質(zhì)酸、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸s等。這些制劑有的是軟骨中氨基葡聚糖的基本成分，是軟骨細(xì)胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制軟骨中多種蛋白酶活性，有的能增加軟骨分化或刺激軟骨細(xì)胞生長。目前這些制劑還在探索研究階段。透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分，也見于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對緩解癥狀及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。

（三）、手術(shù)治療

包括骨贅切除術(shù)，關(guān)節(jié)固定術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。美國每年為膝、髖骨關(guān)節(jié)炎患者行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)超過10萬例。隨著我國人民生活水平的提高，相信有更多的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者會選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于：①嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無效者；②發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)均有一定壽命限制，而增加手術(shù)次數(shù)則增加手術(shù)難度和降低成功率，故一般用于年齡在60歲以上者。當(dāng)然隨著技術(shù)的進(jìn)步，年齡限制也會有所降低。

骨關(guān)節(jié)炎患者一般不引起功能殘廢，有少數(shù)患者終身無癥狀；大多數(shù)患者癥狀局限于關(guān)節(jié)，為游走性關(guān)節(jié)疼痛；極少數(shù)患者因壓迫神經(jīng)根，引起相應(yīng)的肢體神經(jīng)根痛或傳導(dǎo)感覺異常。有神經(jīng)癥狀者，多數(shù)經(jīng)過休息或治療可恢復(fù)，僅個(gè)別遺留神經(jīng)元性癱瘓。還有極個(gè)別患者因椎動脈受壓，可出現(xiàn)腦缺血癥狀。如處理及時(shí)、有效，這些癥狀可得到控制。個(gè)別骨關(guān)節(jié)炎患者也可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部破壞，并導(dǎo)致功能障礙和畸形。