重型顱腦損傷并發下肢深靜脈血栓的防治與護理措施

【摘要】目的：探討重型顱腦損傷患者并發下肢深靜脈血栓（DVT）形成的防治及護理措施。方法：回顧分析本科近兩年收治的186例重型顱腦損傷患者中6例并發下肢深靜脈血栓形成的病因，總結防治該并發癥的方法護理措施。結果：重型顱腦損傷并發下肢深靜脈血栓形患者，經溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療后癥狀均得以好轉，下肢腫脹明顯消退，未有病例發生肺栓塞或出血并發癥發生。結論：重型顱腦損傷患者存在發生下肢深靜脈血栓形成的危險因素，早期預防、積極治療及精心護理至關重要。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；下肢深靜脈血栓；護理措施

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0453-01

深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。DVT在全身主干靜脈均可發生，尤以下肢最常見。重型顱腦損傷病人容易發生靜脈血栓栓塞，如果沒有采用預防措施，靜脈血栓形成的發生率可達58%[1]。下肢深靜脈血栓形成，可以導致肺梗死，威脅病人生命，嚴重影響原發病的愈后或造成血栓后綜合征，并長期影響生活質量[2]。2012年06月至2014年02月，我科收治重型顱腦損傷患者186例，其中并發下肢深靜脈血栓形成6例。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年06月至2014年02月收治重型顱腦損傷患者186例，其中并發下肢深靜脈血栓形成患者6例，DVT發生時間為傷后3—18天內，年齡18～72歲，平均46歲，6例患者深昏迷，GCS評分均<8分。經CT和手術證實：腦挫裂傷并硬膜下血腫3例，硬膜外血腫2例，腦挫裂傷并腦內血腫破入腦室1例，6例患者行急診手術治療。DVT主要臨床表現：下肢進行性增粗腫脹，膚色加深，局部皮溫升高。6例均為單側下肢。均經彩色多普勒超聲顯像證實為股深、淺靜脈及脛、腓靜脈附壁血栓。

1.2治療方法發生下肢DVT的重型顱腦損傷患者，我們均給予臥床、患肢制動、抬高患肢（切忌按摩、擠壓腫脹的下肢，應將患肢抬高超過心臟平面，以促進血液回流，使下肢腫脹消退）等一般治療及溶栓、抗凝和抗血小板活化等綜合治療。一經診斷就立即開始治療，溶栓治療：尿激酶50萬U/d溶于低分子右旋糖酐500ml，患肢遠端淺靜脈給藥，60mins，連續5～10d，同時將患肢近端（大腿根部）用止血帶結扎，注意松緊適度，可加快組織消腫，減輕癥狀。抗凝：低分子量肝素0.4～0.8ml皮下注射，1次/12h，持續5～10d。抗血小板活化治療：若無禁忌癥，3d后開始口服阿司匹林100mg/d，以減少溶栓后再栓塞。治療過程中，應每日監測血漿凝血酶原時間、血漿部分凝血活酶時間、國際標準化比率，密切觀察有無出血傾向。

1.3護理措施

1.3.1健康宣教向患者家屬講解DVT的危害及其預防，以達到配合治療及護理工作的目的，減少DVT的發生及醫療糾紛。

1.3.2預防性護理對手術時間較長或長期臥床且置股靜脈留置針患者，術后嚴密觀察有

無靜脈血栓發生，每日測量并記錄大腿周徑、觀察肢體有無腫脹，爭取早發現，早治療。昏迷患者，須反復在床上被動做膝關節伸屈和腳跟提起、放平動作，配合肢體按摩，促進肢體

靜脈回流。此外每日須保證患者飲食中纖維素和水分的含量，以降低血液粘滯度，保持大便通暢。

1.3.3治療性護理一旦發生深靜脈血栓，立即拔除股靜脈置管，患肢用軟枕抬高15～30°，保持膝關節15°的功能位并保溫；禁止在患肢進行按摩，以免進一步阻塞靜脈回流，

tx導致血栓脫落造成肺動脈栓塞。若患者突發呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、血壓下降，且收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度≥40mmHg并持續15min以上，能用其它疾病解釋，則對肺栓塞的診斷成立，應立即報告醫生，及時搶救[3]。

1.4療效判斷標準痊愈：癥狀體征完全消失，彩超證實下肢靜脈再通無反流；有效：癥狀體征基本消失，患肢輕度腫脹，彩超檢查下肢靜脈部分再通；無效：治療前后肢體增粗腫脹無變化。

2結果

6例的臨床表現均有不同程度緩解。其中1例死于重度顱腦損傷，腦疝。治愈2例，有效2例，自動出院1例。

3討論

血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態是血栓形成的三要素[4]，任何可以導致以上三個因素改變，尤其是多種因素的改變，都可以發生下肢DVT。重型顱腦損傷并發下肢深靜脈血栓形成的發生原因：（1）昏迷程度深，時間長，肢體無自主活動；行開顱手術過程中，肢體長時間制動；合并下肢骨折者術后肢體制動時間長，均造成肢體血流緩慢，致使深靜脈血栓形成。（2）中老年患者術中、術后血壓波動；術后限制輸液量并使用大劑量脫水劑，使血容量減少，血流減緩，促使下肢深靜脈血栓形成。（3）大劑量應用糖皮質激素，使血小板數量增多，纖維蛋白原濃度升高，凝血時間縮短。（4）重度復合傷患者伴下肢深靜脈壁損傷時，其內膜下層及膠原裸露，激活血小板釋放多種具有生物學活性的物質，啟動內源性凝血系統，致血小板聚集、粘附，形成血栓。

總之，為防止下肢深靜脈血栓形成，應在治療原發病的基礎上采用機械、物理方法和抗凝祛聚藥物，其中機械、物理方法是主要的預防辦法。因此，在原發病治療過程中應特別注意護理質量，按時活動肢體（包括翻身、四肢被動屈伸活動、肌肉按摩等），合并下肢骨折需行下肢制動時，可用充氣帶綁縛患者小腿間歇充氣，壓迫小腿肌肉，促使下肢靜脈血流速度加快（下肢缺血者慎用）。早期診斷下肢DVT，及時行溶栓和抗凝治療，以及抗血小板活化治療，是治愈DVT并減少溶栓后復發的關鍵。抗凝急性期應用低分子肝素，其半衰期較長，低劑量可發揮更大的生物效應，且出血并發癥極少。溶栓治療越早越好，應在發病后1d內實施，最晚不超過5d[5]。溶栓抗凝治療期間，應每日監測凝血功能，密切觀察有無出血傾向。注意每日測量并記錄患肢腫脹處和健肢同水平處的周徑，以判斷治療效果。

參考文獻

[1]GeertsWH，CodeKI，JayRM，etal.Aprospectivestudyofvenousthromboembolismaftermajortrauma.NEnglJMed，1994；331（24）：1601-1606.

[2]覃曉，彭民浩，黎樂群，等.下腔靜脈濾器在治療下肢深靜脈血栓中的應用[J].廣西醫學，2003，25（5）：685-687.

[3]何權瀛，譚星宇.肺栓塞的診斷與鑒別診斷[J].新醫學，2006，37（9）：565-5661

[4]李家增，賀石林，王鴻利.血栓病學[M].北京：北京科學技術出版社，1998：353.

[5]葉任高主編.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：713