【摘要】目的：探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管在艾滋病并發(fā)隱球菌腦膜炎患者中的應(yīng)用及護(hù)理。方法：回顧性總結(jié)10 艾滋病并發(fā)隱球菌腦膜炎患者應(yīng)用PICC置管并進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：10例PICC置管的隱球菌腦膜炎患者，置管期間2例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔管，其余均未發(fā)生堵管、靜脈炎等并發(fā)癥，出院前拔管。結(jié)論：PICC置管技術(shù)在隱球菌腦膜炎患者中應(yīng)用 ，可避免因頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦及甘露醇，兩性霉素B對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證治療效果，降低職業(yè)暴露的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效率。

【關(guān)鍵詞】PICC；隱球菌腦膜炎；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0051-01

隱球菌腦膜炎是艾滋病最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，占機(jī)會(huì)性感染的5%-10%主要侵犯腦膜和腦而引起病變。艾滋病并發(fā)隱球菌腦膜炎因病程長(zhǎng)，療效差，病死率高，給治療和護(hù)理帶來(lái)很多困難，患者需要長(zhǎng)期靜脈輸入甘露醇，兩性霉素B等高濃度刺激性的藥物完成病原治療，療程大約3個(gè)月。療程中，除了患者需要耐受反復(fù)靜脈穿刺以及藥物刺激的痛苦，也增加的護(hù)理人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，而PICC置管為患者提供了一條無(wú)痛性的治療途徑，減輕病人的痛苦以及職業(yè)暴露的發(fā)生，保證了藥物療效。自2011年我科開(kāi)展了對(duì)艾滋病并發(fā)隱球菌腦膜炎患者行PICC置管術(shù)，現(xiàn)將應(yīng)用情況及護(hù)理措施總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料

本組10例，年齡32-71歲。10例均有頭痛發(fā)熱、惡心嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)不清，有視物模糊、抽搐4例。10例均由江蘇省疾控中心確診HIV陽(yáng)性，CD4+T淋巴細(xì)胞0—50個(gè)/μl。腦脊液檢查：均發(fā)現(xiàn)新型隱球菌伴出芽，個(gè)數(shù)>100個(gè)/μl。

1.1.2治療

患者均長(zhǎng)期輸入兩性霉素B、20%甘露醇、高濃度鉀、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等液體，上述液體均有刺激性，輸注過(guò)程中需要防止外滲，保證安全用藥。

1.2方法

10例均選擇從貴要靜脈置管，采用美國(guó)巴德公司三向瓣膜式PICC靜脈置管，按照規(guī)范操作方法置管。置管后X射線攝片定位，確定導(dǎo)管頭端位置正確后方可使用。將置入導(dǎo)管條形碼粘貼在PICC知情同意書(shū)下方存檔。

2結(jié)果

本組10例患者，住院天數(shù)31-60d，平均住院天數(shù) 54d，腦脊液中隱球菌個(gè)數(shù)<5個(gè)/μl，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)予出院，其中2人病程中出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，考慮為導(dǎo)管相關(guān)性感染，給予拔除PICC外，其余均在出院時(shí)給予拔除PICC。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理

3.1.1置管前應(yīng)了解患者有無(wú)PICC置管禁忌癥以及凝血功能和血液粘稠度，以防置管后后穿刺點(diǎn)滲血不止以及導(dǎo)管阻塞。向患者及家屬詳細(xì)講解置管的意義、目的、PICC置管的相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹已置管病友相互交流，取得患者及家屬的理解和配合，由家屬或授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)。

3.1.2穿刺成功之后采用彈力繃帶對(duì)局部進(jìn)行加壓固定，減少局部的活動(dòng)性出血[1]，并于穿刺點(diǎn)上方3 一5cm處沿穿刺靜脈走行預(yù)防性應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼，保留5 ～ 7d，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[2] 。置管后24h給予穿刺點(diǎn)換藥一次，以后每周換藥一次，換藥時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心，先用酒精棉球以順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)较蚪惶嫦?次，再用碘伏棉球以相同順序消毒3次，導(dǎo)管自上而下消毒3次，待干后貼無(wú)菌透明貼膜。擰下可來(lái)福接頭，用酒精棉球螺旋式擦拭導(dǎo)管接口部，防止污物積存，再更換新的無(wú)菌可來(lái)福接頭，固定好導(dǎo)管。每天輸液前后用10ml預(yù)沖式封管液脈沖式?jīng)_管。

3.1.3置管后交代患者術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重，勿劇烈活動(dòng)，勿過(guò)度彎曲伸展。淋浴前用保鮮膜纏繞肘部?jī)扇σ陨希⒂媚z布封緊上下邊緣沐浴完畢后先擦干上肢后再將保鮮膜揭去，檢查敷貼有無(wú)浸水，如有應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士，不可自行揭開(kāi)透明敷貼。注意觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫熱痛及滲液現(xiàn)象。

3.2并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)感染主要表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)，應(yīng)與隱球菌腦感染引起的發(fā)熱區(qū)別。隱球菌感染所引起的發(fā)熱，體溫一般在37.5-38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)，如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并伴有穿刺處紅腫，應(yīng)考慮為導(dǎo)管相關(guān)性感染。本組兩名患者病程中均因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染而拔管。艾滋病患者白細(xì)胞低，免疫力下降，而PICC是一項(xiàng)介入性操作，為細(xì)菌入侵提供了門(mén)戶[3]，最容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，因此嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防的關(guān)鍵所在。每周給予患者更換貼膜一次，如果貼膜潮濕卷曲松動(dòng)，穿刺處出血或危及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，如果導(dǎo)管有部分脫出，不可將已脫出部分再送入體內(nèi)，可適當(dāng)修剪脫出部分。指導(dǎo)患者保持穿刺部位的清潔、干燥，可減少感染的發(fā)生。必要時(shí)拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)，選用合適抗生素。

3.2.2導(dǎo)管阻塞

導(dǎo)管堵塞是PICC最常見(jiàn)并發(fā)癥，隱球菌腦膜炎患者每天要常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水3-4次，給予脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持治療，而且兩性霉素B要用微泵維持12h以上，容易因藥物沉淀引起堵管。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)改進(jìn)穿刺和維護(hù)技術(shù)，可使 PICC 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率從 40.8%降至15.9%[4]。因此，預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞，選擇正確合適的沖管、封管方法顯得尤為重要。本組10例除輸液前后用10ml預(yù)充式封管液脈沖式?jīng)_管外，在輸入甘露醇，脂肪乳等高濃度藥物后也給予沖管，并在兩性霉素B輸入過(guò)程中給予間歇式?jīng)_管，無(wú)一例發(fā)生堵管。

3.2.3靜脈炎

引發(fā)靜脈炎的因素為機(jī)械因素、化學(xué)因素和細(xì)菌因素[5]。臨床中以機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率最高，發(fā)生在穿刺后2-3d，臨床表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫、有觸痛。為避免靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)在置管前正確選擇管材，評(píng)估穿刺靜脈，首選貴要靜脈，在穿刺后均給予增強(qiáng)型透明貼，指導(dǎo)患者勿過(guò)度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，本組10例均未發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。每天給予局部濕敷3-4次，以減輕甘露醇及兩性霉素B對(duì)血管的刺激。

3.3職業(yè)防護(hù)

PICC置管減少了靜脈穿刺的頻率，降低了護(hù)士接觸患者體液血液的機(jī)會(huì)，但在給予患者換藥時(shí)仍需做好職業(yè)防護(hù)，戴好無(wú)菌橡膠手套，以防止接觸穿刺處滲血滲液，避免發(fā)生職業(yè)暴露。

PICC置管在艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者中應(yīng)用，患者只進(jìn)行一次穿刺就能完成整個(gè)療程，在減輕患者痛苦的同時(shí)，避免了反復(fù)穿刺，每周只需換藥1次，極大地減少了頻繁操作、接觸病人血液、體液的機(jī)會(huì)，降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露機(jī)會(huì)。而且保證了甘露醇及兩性霉素B的療效，提高了護(hù)理質(zhì)量及效率，更改變了以前在此類患者遇到穿刺困難時(shí)只有求助醫(yī)生進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管才能靜脈滴注的被動(dòng)局面。因此可在艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者中推廣應(yīng)用PICC置管。

參考文獻(xiàn)

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