偏癱患者壓瘡的預防及護理進展

【摘要】目的：總結壓瘡的預防方法及護理進展，減少壓瘡發生率減輕患者的痛苦，提高護理質量。方法：對54例在神經內科住院的患者給予預防壓瘡的護理措施。結果：經過對住院患者預防壓瘡的護理，54例中只有2例發生了壓瘡。結論：壓瘡的護理應該以預防為主，沒有形成時，先預防，防止惡化。有科學性的護理方法。

【關鍵詞】壓瘡；預防；護理

【中圖分類號】R473.74【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0780-01

壓瘡是臨床上最常見的并發癥之一，也是醫護工作者的一大難題。以下就針對偏癱患者壓瘡預防及護理治療的新進展總結內容如下：

1臨床資料與方法

1.1資料

目前當今病因學及病理學觀點一致認為，壓瘡是以壓力、剪切力及摩擦力為直接形成因素，潮濕、營養等促成因素可能存在一定影響，但需要進一步研究相關因素如年齡、性別等共同作用的結果。Cinsdule提出，在9.3kPa壓力下組織持續受壓2小時以上，就能引起組織不可逆損傷，事實證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長的時間，任何部位均基本可發生壓瘡。壓瘡的病理實質是：受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。一般認為大于毛細血管平均壓27kPa（32mmHg）的持續壓力即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集、形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧。首先出現毛細血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現壞死，最后表皮壞死脫落，剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。摩擦首先去除角化層，繼而將表皮的淺層細胞從基底細胞中分離。在壓力與摩擦力作用下，逐漸發生充血、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死。非壓力因素即皮膚皺褶、認知功能損害、疼痛、情緒緊張、嚴重營養不良等都是壓瘡發生的高危因素。最新研究表明，壓力以外的最大相關因素為血清白蛋白，清蛋白水平低于35g/L組壓瘡發生率明顯高于對照組，提示清蛋白可作為壓瘡預測指標。研究表明臥床時間和年齡與壓瘡發生之間有明顯的正相關關系，美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）研究證實，壓瘡發病率與年齡呈正相關，據統計40歲以上病人的壓瘡發生率為40歲以下病人的6倍或7倍。臨床實踐在54例偏癱的患者中，大面積腦干梗死18例，平均年齡59歲，腦梗死36例，平均年齡63歲。住院天數一般都平均在14天，以上病人均經過輔助檢查確診，肌力0級的病人有24例，肌力在1-2級的有30例。

1.2方法：

壓瘡的預防主要在于消除發生壓瘡的危險因素，注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防。間接性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵，對病情允許能自行翻身的患者，鼓勵和協助患者經常更換臥位，根據病情和皮膚受壓情況應至少每2h協助他們翻身1次，對不能自行移動的患者，將患者傾斜30°并用枕頭支撐的體位，使患者始終避開自身骨突起部位壓力，患者平臥位時床頭抬高不超過30°臨床上良好的護理始終是防止壓瘡發生的前提[1]，一般護理堅持“六勤”，勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、加強營養，增強皮膚抵抗力，為實現這一點，一整套行之有效的涉及觀察、治療的制度是必需的，其中還應包括護理教育的內容，因為臨床護士只有在充分理解壓瘡的病因、發病機制、臨床表現后才能及時發現病情并采取相應措施。

1.2.1局部皮膚防止受壓所以高危人群、長期臥床的患者應該每2-3小時更換一次體位，經常檢查患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。受壓局部要墊氣圈、海綿墊等。運用固定裝置來避免壓瘡部位受壓，傳統的方法是90°翻身法在骨隆突處放置支撐物，由2名護士站在患者的偏癱側，1人托住患者的頸肩部和腰部，另外一人托住其臀部和膝蓋，2個人同時將患者抬起移向自己，然后分別托住肩腰臀和膝部輕推，使患者轉向健側，背向護士，兩臂屈肘上面一手放于胸前，下面一手放于枕邊，下腿稍伸直，上腿彎曲，兩膝之間和背部、胸腹部前放置軟枕，使患者感覺到舒適，2小時后將患者恢復仰臥位，昏迷的病人頭偏向一側，如此交替進行。現在的方法是保持床鋪和病員背部之間成30°角背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開了粗隆部的骨隆突處，交替著以減少局部受壓，有條件時可使用氣墊床等器具，通過氣墊床的充分放氣，利用壓點移動的原理使患者身體各處受壓均勻[2]。對長期坐輪椅的患者而言，坐骨結節是最容易發生壓瘡的部位。每20～30min移動一次受壓部位，可以通過使患者在椅內前傾、后仰等達到目的，使用電動輪椅自動調節體位也是可行的[3]。

1.2.2減少摩擦力和剪力臨床工作中把患者搬離床或輪椅時，絕不是拖動他們而是把他們抬起來再移動。要保持輪椅面和病床面平整，沒硬物和多余的東西。然后用軟布等包裹可保護肘、足跟等處不至于導致擦傷。應該避免臥床的患者頭部長時間抬起超過30°，以免骶尾部、足跟部承受過大的壓力和剪切力。

1.2.3防止潮濕治療大、小便失禁，如果無效則應考慮留置尿管并及時清理，勤換床單或使用吸水的襯墊，盡量保持局部皮膚平整。另外，也要注意傷口引流和排汗過多引起的皮膚潮濕。

1.2.4增強營養臨床發現血清白蛋白水平低于35g/L或體重減少超過15%，即可認為存在明顯的營養不良。加強飲食補充營養可明顯減少發生壓瘡的危險，如果進食有困難，則可進行鼻飼或適當給予靜脈營養支持。懷疑有維生素或礦物質缺乏時應相應補充。

1.2.5其他治療其他限制活動或全身性疾病如骨折、關節炎、心衰等。減少因過度洗浴、日照等造成的皮膚損傷[4]。

2壓瘡的治療與護理新進展

2.1全身綜合治療與護理

2.1.1心理護理思維清晰的患者往往情緒低落，總認為自己成了家庭的累贅，加上瘡面惡臭，大小便失控，自卑感很強，對此，護士應該用關切的眼神、樂觀開朗的情緒來感染患者，操作時與患者親切交談，介紹瘡面的目前狀況，增加患者的信心，減輕自卑感，樹立戰勝疾病信心。

2.1.2基礎護理建立壓瘡監護記錄，在患者床頭建立翻身記錄表，表中記錄翻身時間，體位等，翻身時間要嚴格按時間表進行操作，不得隨意更改，翻身前后要對壓瘡好發部位的皮膚認真檢查并記錄結果。對可能發生壓瘡的患者，全身皮膚檢查1次/d。對解除壓力30-40min皮膚持續發紅的患者，可用活絡油或鹽酸山莨菪堿稀釋溶液按摩受壓皮膚，也可將少許紅花酒精或痱子粉傾倒于手掌中，用大魚際在受壓部位向心性進行局部按摩10-15min，以促進受壓部位血液循環，并置氣圈墊或軟墊于受壓部位，效果很好[5]，每次按摩后要記錄皮膚情況。對受壓部位周圍進行推拿。自做多功能翻身固定帶用于翻身后體位固定。用涼液墊墊于患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧量，預防壓瘡的形成。發現Ⅰ期壓瘡后首要的處理原則就是解除局部受壓，改善局部血液循環，去除危險因素，避免壓瘡進展。選用的敷料是泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。Ⅱ期壓瘡的處理原則是防止水泡破裂、保護創面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的處理原則是清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長[6]。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。感染的創面應定期做細菌培養及藥物敏感試驗。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織。敷料的選用：⑴存在硬痂：可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。⑵滲液多：黃色壞死組織覆蓋的傷口①水凝膠+泡沫敷料；②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫銀敷料。⑶紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長①鹽水紗布濕敷；②根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創面+紗布或封閉敷料覆蓋。對于有壓瘡患者的房間，應該注意加強生活護理，房間內減少人員流動，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭[7]，保持空氣的清新，房間每日用紫外線照射消毒。病人勤翻身，每2h翻身1次，當更換體位時，抬高而不是拖拽患者，避免瘡面與床面接觸而繼續受壓。避免把患者直接置于醫療設備上，如鼻飼管、尿管、各種引流管，保持床褥的清潔干燥，無皺褶，無碎屑，尿布侵濕是要及時更換，大小便失禁時要保持皮膚的干燥，在缺乏軟組織保護的骨隆突處，使用軟墊，以減輕局部壓力，如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨，防止局部缺血、缺氧加重，影響愈合。

2.1.3營養支持長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養，宜給予營養價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、綠葉蔬菜等。根據病員的全身營養情況，制定結構比例合理的膳食表，少食多餐，保持蛋白質、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給[8]。必要時可根據醫囑補充白蛋白、復方氨基酸等，提高機體抵抗力。

2.1.4積極治療原發病壓瘡的發生常常是在許多原發病的基礎上而并發的，如糖尿病，若血糖控制不佳，并發了皮膚水腫、缺血、缺氧、感覺異常而形成壓瘡。因此，在診斷清楚的情況下應積極治療原發病，這也是促進壓瘡愈合的有利條件之一。

2.2局部治療與護理

2.2.1物理治療紅外線照射，每日2次，每次15min，至創面干燥，適應Ⅰ、Ⅱ期褥瘡。氧氣吹氣療法，抑制厭氧菌，提高組織中氧含量，每日2次，每次15min，用塑料袋罩住并固定周圍，通過一小孔向袋內吹氧，流量是5-6L/min處置結束后局部用無菌呋喃西林紗布濕敷，保持創面濕潤，局部皮膚降溫，用乳膠手套裝入自來水，然后系緊袋口處使其不漏水，并將其放入冰箱冷凍30分鐘，使其溫度降至20℃，用手觸摸感到富有彈性和波動感后取出，用軟布包好即可根據患者病情酌情使用，適用于皮膚破潰者[9]。

2.2.2藥物治療與護理應用局部藥物如珍珠散、提毒散等，以促進傷口新生血管化，膠原纖維形成，加快蛋白質合成和上皮化，從而加速壓瘡愈合。胰島素溶液封閉式外敷對遷延不愈的難治性壓瘡有明顯療效。對Ⅱ、Ⅲ度壓瘡可采用濕性敷料，使用前應徹底清創，盡可能將敷料與創面接觸，為患者提供最佳的愈合過程。此外賽膚潤，可用嬰兒按摩潤膚露代替，按摩1min迅速經皮吸收，形成脂質保護膜，有效限制水分流失，同時可防止尿液、汗液等浸漬，增強皮膚抵抗力，緩解局部受壓后紅腫現象，加速軟組織淤血、淤斑吸收，每天使用可增強皮膚抵抗力，保護受壓部位皮膚。

2.2.3外科治療對大面積，深達骨質，保守治療不理想，可采用外科手術處理，如T管倒置引流處理等以加速創口的愈合。

3結果

54例偏癱患者，在住院期間積極給予壓瘡預防及護理，在這其中有2例患者因病情較嚴重，機體極度的消瘦及消耗而發生壓瘡。

4討論

壓瘡是臨床常見的并發癥，一直以來都是護理領域的關注重點，國內外專家都致力于它的預防、護理和治療新進展，發達國家已經建立了專門的研究機構，壓瘡的治療關鍵在于預期。壓瘡是全身和局部因素綜合性作用引起的變性、壞死性病理過程。偏癱患者由于生活不能自理，導致營養攝入不足，局部受壓過久，導致血液循環障礙，局部組織缺血、缺氧容易發生壓瘡。根據臨床實踐證明和隨著人們對壓瘡認識的不斷加深，目前有關壓瘡的治療護理有多種方法和手段，在護理實踐中如果只靠一種單一的方法來治療護理壓瘡，那是不能完全奏效的，因為人體是統一的整體，需要身心的全面配合。只有掌握了全身和局部以及心理到生理的全面綜合治療，才有助于壓瘡的預防及壓瘡的及早愈合，發生壓瘡后也應盡早請專科醫生會診，指導創面護理，防止創面加深，共同制定出適合的治療及護理方案。

參考文獻

[1]王節梅.中西醫結合護理褥瘡的探討[J].時珍國醫國藥，2008，17（1）：86-88.

[2]劉光維.壓瘡防治進展.護理研究，2005，19（10）：2082-2084.

[3]王泠.壓瘡的管理（一）.中國護理管理，2006，6（1）：62-64.

[4]唐玉磊.褥瘡護理新進展[J].中國老年保健醫學.2007，5（4）：143-144.

[5]劉光維.壓瘡防治進展[J].護理研究，2008，19（10）：2082-2084.

[6]殷磊.護理學基礎[M].3版.北京：人民衛生出版社，2007：216.

[7]王泠.壓瘡的管理（二）[J].中國護理管理，2009，6（2）：62-64.