從名醫醫案看治咳嗽四法

常言“咳嗽，咳嗽，醫生之對頭”，可見這一看似小恙之癥，若施治不得其法，難以奏效。故留意于此，尤其在拜讀了張子和、朱丹溪、薛己、吳鞠通、王孟英的醫案之后，深感其治法之靈巧，組方之精妙，遣藥之獨特，且在其不同學派思想的影響下，各具特點，遂不揣淺陋，略抒己見于其案，望能對己有所裨益。

1. 溫法

《醫學心悟》曰：“咳嗽之因，屬風寒者十居其九。”[1]遂程鐘齡創“溫潤和平，不寒不熱”的止嗽散，如唐容川所贊“加減變化，能治諸般咳嗽”?！秱摗分兄辄S湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、桂枝加厚破杏子湯等，亦為治咳常用方。然不拘于此，溫病大家王孟英亦用溫法治咳有案：

案1

“攜李陸集園，治寒濕暴侵，咳嗽不止，用豬肺管一條，入去節麻黃二、三分，兩頭以線扎緊，配以杏、苑、橘、枳、蘇子等品煎服，甚有巧思。”

——《歸硯錄》

其用豬肺管而棄豬肉因其功迥異。李時珍言：“傷寒忌之（豬肉）者，以其補肌固表，油膩纏粘，風邪不能解散也……豬肉生痰，惟風痰、濕痰、寒痰忌之。”而豬肺能補肺[2]222，善治肺虛咳嗽，用豬肺管大概因“中空者發表”，取其解表宣肺也。麻黃辛溫，發汗解肌，宣肺平喘，祛寒通竅，為肺家專藥，然其根節有止汗作用[2]42，故去節取其宣發之意。再配以杏、苑、橘、枳、蘇子等降氣化痰，使升降相合，溫藥為主，故能辛溫宣肺、理氣祛濕而愈。王孟英乃溫病學派集大成者，以《黃帝內經》、《傷寒論》為經，以葉、薛、陳、余諸家之說為緯，進行全面總結，使溫病學派走向成熟，然其臨證亦辯證論治，當溫則溫，吾當潛心學之。

案2

“一人，年五十余，患咳嗽，惡風寒，胸痞滿，口稍干，心微痛，脈浮緊而數，左大于右，蓋表盛里虛，問其素嗜酒肉，有積，后因接內涉寒，冒雨忍饑，繼以飽食酒肉而病。先以人參四錢，麻黃連根節一錢半，與二三貼，咳止寒除，改用厚樸、枳實、青陳皮、瓜蔞、半夏為丸，與二十貼，參湯送下，痞除。”

——《癸志》

此為丹溪治咳的一例病案，其先以辛溫宣肺止咳，再以溫性藥理氣祛痰，終得痞除。其妙在“人參、麻黃同用，亦攻法也”。

2. 涼法

感受風熱或肺陰虛之人患咳嗽當以涼法宣之、清之或潤之。

案3

“甲子四月廿四日，吳，二十歲。六脈弦勁，有陰無陽，但咳無痰，且清上焦氣分。沙參三錢，生扁豆三錢，連翹一錢三分，麥冬三錢，冬霜葉三錢，玉竹三錢，冰糖三錢，茶菊花三錢，杏仁三錢，煮三杯，分三次服。三帖。廿六日：于前方內去連翹，加丹皮二錢，地骨皮三錢。

——《吳鞠通醫案》

此方有沙參麥冬湯的影子，而以冰糖、冬霜葉、茶菊花清熱解毒，與沙參、麥冬同以重用，是以患者陰虛熱深之故。沙參味淡體輕[2]14，補陰瀉火，專補肺氣，麥冬清心潤肺，泄熱潤燥，入手太陰肺[2]23。全方（沙參麥冬湯）之功重在清養肺胃，生津潤燥，主治燥傷肺胃的或熱或咳者，吳氏稱其為“甘寒救其津液”之法。而本案在復診中去連翹（入氣分而瀉火），加丹皮，以瀉血中伏火，李時珍言：“伏火即陰火也，陰火即相火也。世人專以黃柏治相火，不知丹皮之功更佳。”吳乃溫病大家，主張“寒溫水火陰陽辨”[3]231，言傷寒之原原于火，火能克金，先傷上焦，再傷中、下焦，而創三焦辨證法；陽能陰，熱能耗液，故倡清熱養陰之法，此案深具其意。

3.補法

“肺含皮毛”。咳嗽為患，外因為多。體質素餒之人，尤易為六淫所觸。又有言：“外感以咳嗽為輕，內傷以咳嗽為重”者，是以無論外感內傷，非補法難達祛邪扶正以止咳的目的。

案4

“上舍史瞻之，每至春咳嗽，用參蘇飲加芩、連、桑、杏乃愈。一日復發，用前藥益甚，加喉音，就治，左尺洪數而無力，薛曰：此腎經陰火刑克肺金，當滋化源。遂以六味丸料加麥冬、五味、炒山梔及補中益氣湯而愈?！?/p>

——《名醫類案》

案5

“甥范九迪咳嗽痰盛，胸腹不利，飲食少思，肢體倦怠，脈浮大，按之微弱，服二陳、枳殼等藥愈盛，脾肺腎虛也，用補中益氣湯、六味丸而愈?！?/p>

——《續名醫類案》

此兩則醫案乃薛己治咳之案，皆以六味地黃丸和補中益氣湯為主，溫補脾腎以治咳。其中補中益氣湯以芪外參內草中央大補一身之氣，以白術、當歸、升、柴健脾補血升陽，使全方重在升陽補中。如《醫方集解》所言：“中者，脾胃也，臟腑肢體，皆稟氣于脾胃，饑飽勞役，傷其脾胃，則眾體無以稟氣而皆疾矣……脾胃虛則火上干肺故喘?！薄疤鞖馔ㄓ诜巍貧馔ㄓ谄ⅲ谡咂⒅夂颍瑑葌麆t懶言惡食，口不知味，小便黃赤，大便或秘或溏?！卑?患者據此乃為內傷。當初東垣《脾胃論》深明饑飽勞役發熱等證，俱是內傷，以內傷多外感少，創補中益氣湯，只須溫補。同為易水學派的薛己善用補中益氣湯，亦是在此環境與患情的背景下而生。

4.瀉法

“肺為貯痰之器”，痰濁久停又可致瘀血，故滌痰曲玉以瀉肺，乃治咳之法。

案6

“常仲明病寒熱往來，時咳一、二聲，面黃無力，懶思飲食，夜寢多汗，日漸瘦削。諸醫作虛損治之，用二十四味燒肝散、鹿茸、牛膝補養二年，口中痰出，下部轉虛。戴人斷之曰：上實也。先以涌劑吐痰二三升，次以柴胡飲子降火益水，一月余復舊?！?/p>

——《名醫類案》

案 7

“東門高三郎病嗽一年半，耳鳴三月矣，嗽膿血，面多黑點，身表俱熱，喉中不能發聲……醫補肺腎皆非也。令先備西瓜冰雪等物，其次用涌泄之法，又服去濕之藥，病日已矣。”

——《續名醫類案》

此皆張子和治咳之案，皆以涌吐法治愈。經曰：“在上者涌之，是也。”故病在上實而咳者，不行涌越，使邪氣壅結而不散，病則不愈，甚至由輕變重。而子和言：“吐法兼汗”[3]93，可見，其吐法之中含有發散之義，用以治肺止咳，實為妙哉。子和做為河間學派的代表人物之一，認為病由邪生，主張以攻邪為先，善用汗吐下三法，其攻邪論在此三則治咳之案中俱以體現。

由此可見，治咳當酌病情之寒熱虛實，而投溫、涼、補、瀉之法，辯證遣方，用藥得當，方能取效。

參考文獻

[1]清？程國彭.醫學心悟[M].北京：人民衛生出版社，2006-06：148

[2]清？汪昂.本草備要[M].北京：人民衛生出版社，2005-08：22，42，14，23

[3]秦玉龍，尚力.中醫各家學說（中國中醫藥出版社“十二五”規劃教材）[M].北京：中國中醫藥出版社，2012-08：231，93