經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流的護(hù)理

【摘要】目的探討在內(nèi)鏡下行鼻膽管引流（ENBD）的護(hù)理體會。方法本組106例全部病例檢查均無禁忌證。行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，對患者術(shù)前進(jìn)行耐心細(xì)致的心理護(hù)理，術(shù)中默契、熟練、有序的配合，術(shù)后密切觀察病情和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論ENBD是解除膽道梗阻的主要措施，為患者提供了一種創(chuàng)傷小、效果好、費(fèi)用低，對患者體質(zhì)要求低的一個(gè)治療方法

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡鼻膽管引流護(hù)理

【中圖分類號】R473.12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0449-02

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，是一種較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。它采用一細(xì)長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。ENBD是簡便有效的解除膽道梗阻的方法，通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的。ENBD是近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)的一種新的治療手段，現(xiàn)將我科對鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)的護(hù)理總結(jié)如下。

1臨床資料

我院2012年6月～2014年3月共開展內(nèi)鏡下行ERCP及EST106例，其中因治療急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、預(yù)防感染或防止結(jié)石嵌頓等而施行ENBD22例，男14例，女8例，年齡35～77歲，其中，膽管結(jié)石8例，膽管狹窄4例，膽管癌2例，壺腹部周圍癌1例，膽源性胰腺炎7例。鼻膽管放置時(shí)間最長14天，最短2天，平均7天。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理內(nèi)鏡檢查及置管前，患者及家屬通常會產(chǎn)生緊張及恐懼心理，在護(hù)理中向患者及家屬作耐心細(xì)致解釋工作，告之ENBD操作屬較先進(jìn)治療技術(shù)；在操作過程中，患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，內(nèi)鏡通過咽部時(shí)有輕微不適感，其余反應(yīng)均能忍受；置導(dǎo)管后一般無特殊不適，消除其心理壓力，使患者能以良好的心態(tài)主動配合治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備行碘過敏試驗(yàn)，胸片、心電圖、血常規(guī)、血淀粉酶、出凝血時(shí)間等檢查。術(shù)日前禁食12h、禁水8h。年老、體弱及病情較重的患者可酌情補(bǔ)液支持。術(shù)前15min肌肉注射山崀菪堿10mg，抑制胃腸蠕動，放松oddi氏括約肌，口服達(dá)克羅寧膠漿咽部麻醉及消泡劑，對精神緊張的患者靜脈注射安定10mg，使之安靜配合。內(nèi)鏡器械由專職護(hù)士準(zhǔn)備。

2.2術(shù)中護(hù)理

術(shù)中主要由內(nèi)鏡室護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行操作，責(zé)任護(hù)士協(xié)助擺好體位，密切觀察面色、P、R、BP、SPO2等，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作。開通靜脈便于用藥和應(yīng)付意外情況。備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人的體溫、脈搏、血壓的變化，每日測量一次，亦可根據(jù)病情增加測量次數(shù)。每日觀察并記錄膽汁引流量、性質(zhì)和顏色，同時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗，每日2次，沖洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并告知病人家屬要及時(shí)調(diào)整引流袋位置，站立時(shí)置于腰部以下，臥倒時(shí)置于床面以下，以利于膽汁引流。禁食24h后開始進(jìn)低脂或無脂半流質(zhì)飲食，待病情穩(wěn)定后可以進(jìn)易消化、易吸收、營養(yǎng)豐富飲食。為防止水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)給予補(bǔ)液和抗感染治療。定期查血生化。

2.3.2鼻膽管護(hù)理（1）妥善固定鼻膽管，在鼻孔處用膠布做一記號，以觀察鼻膽管有無脫出，每日更換固定膠布。向患者及家屬說明保持引流管通暢的重要性。（2）鼻膽管接負(fù)壓引流袋，避免打折、扭曲，保證引流通暢，負(fù)壓引流袋位置低于引流部位，及時(shí)清倒引流液，定期更換引流袋。（3）注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并準(zhǔn)確記錄。膽汁引流量超過300ml，黃疸消退，血清膽紅素接近正常，為引流效果滿意。

2.3.3飲食護(hù)理術(shù)后一般禁飲食24h，或根據(jù)病情禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，防止發(fā)生低血糖。第2天血淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，進(jìn)少量溫開水無異常后，可進(jìn)流食，以后再半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。鼓勵(lì)病人少量多餐，進(jìn)低脂、高蛋白、易消化的飲食。鼻膽管引流術(shù)后病人禁食，口腔細(xì)菌易繁殖，給予口腔護(hù)理每天2～3次及餐后漱口，以防口腔感染。

2.4并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1惡心、咽喉痛 護(hù)理中，保持口腔清潔，給予硼酸溶液漱口及霧化吸入外，向患者耐心解釋，消除其緊張心理。

2.4.2急性膽管炎 急性膽管炎本組發(fā)生6例均為引流效果不佳患者。如部分肝門部膽管癌因肝內(nèi)膽管廣泛受累ENBD引流范圍十分有限，術(shù)后極易引發(fā)逆行性膽管感染。防治：（1D插管及治療護(hù)理過程中，嚴(yán)格無菌操作，（2D引流部位不合適者，盡早重新置管引流，（3D術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素3～5d發(fā)生感染后可根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，調(diào)整并全身使用抗生素。

2.4.3急性胰腺炎 本組發(fā)生胰腺炎2例。給延長禁食時(shí)間，抗感染、補(bǔ)液，抑酸、抑制胰液分泌的藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.4.4鼻膽管阻塞 鼻膽管較細(xì)，術(shù)后易被膽泥、癌栓及脫落的壞死組織堵塞，可用稀釋的抗生素溶液沖洗疏通，操作時(shí)，動作應(yīng)輕柔，避免用力抽吸，并嚴(yán)格無菌操作。

2.4.5鼻膽管脫出 本組1例鼻膽管脫出，因患者睡眠時(shí)不慎誤拉引起。因此，應(yīng)妥善雙重固定鼻膽管，強(qiáng)調(diào)患者自身保護(hù)引流管的重要性。當(dāng)鼻膽管引流量突然減少或引出胃腸內(nèi)容物時(shí)，應(yīng)懷疑鼻膽管脫出的可能。可通過透視或造影檢查證實(shí)，必要時(shí)重新置管引流。

3小結(jié)

通過觀察筆者體會到ENBD是解除膽道梗阻的主要措施，但處理不當(dāng)可加重感染。因此，護(hù)士應(yīng)注意對ERCP的器械消毒，術(shù)中、術(shù)后無菌操作，防止插管造成的逆行感染。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并要保持鼻膽管引流的通暢，有效避免急性膽管炎的發(fā)生。ENBD的引流效果可通過觀察引流膽汁的量和質(zhì)的變化、黃疸消退時(shí)間、血清膽紅素下降的幅度及體溫、血象、腹痛情況的變化來確定。24h膽汁引流量>300ml，顏色由墨綠變?yōu)樽攸S，1周內(nèi)黃疸基本消退，血象、肝功能、血清膽紅素基本正常，體溫正常、腹痛消失可認(rèn)為效果滿意。若發(fā)現(xiàn)引流出的膽汁由棕黃色變?yōu)榈S色，應(yīng)考慮是否引流管脫出。對于膽汁引流量突然減少者，應(yīng)及時(shí)查找原因。行EST后置管引流的患者，開始2～4天膽汁量可達(dá)400～800ml/d，2～4天后引流量可逐漸減少，每日100～300ml，這是由于膽管下端梗阻解除及炎性水腫消退，十二指腸乳頭開口增大，部分膽汁排入十二指腸的結(jié)果。ENBD具有無創(chuàng)傷，時(shí)間短，對生理干擾小，易護(hù)理，便于臨床觀察等優(yōu)點(diǎn)。對于該項(xiàng)介入性技術(shù)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)引流管護(hù)理及病情觀察，這是減少術(shù)后并發(fā)癥，保證治療達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵。

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