昏迷病人鼻飼營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0525-01

昏迷常見(jiàn)于中重度顱腦損傷甚至極重度損傷病人，由于傷后患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗大，尤其是蛋白質(zhì)高分解代謝可達(dá)200%，使病人處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，增加了顱腦損傷的死亡率及致殘率，所以鼻飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否妥當(dāng)對(duì)病人的康復(fù)十分重要，現(xiàn)將我科2009年2月至2011年12月共收治的173例顱腦損傷昏迷病人鼻飼治療及護(hù)理情況報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料本組173例，男98例，女75例，年齡8-85歲；Gcs計(jì)分：3-5分57例，6-8分104例，9分11例；開(kāi)顱手術(shù)131例，腦室外引流42例；氣管切開(kāi)139例，死亡15例。

1.2方法一般于入院后或手術(shù)后第二天開(kāi)始插入鼻飼管，暫不鼻飼，先抽出吞咽入胃內(nèi)的血性胃液，有應(yīng)激性潰瘍的病人從鼻飼管內(nèi)注入胃粘膜保護(hù)劑，質(zhì)子泵抑制劑或止血?jiǎng)４c鳴恢復(fù)或無(wú)明顯上消化道出血時(shí)開(kāi)始鼻飼，每2小時(shí)一次，從晨7點(diǎn)到晚11點(diǎn)每次100毫升，以后每日每次增加20毫升，直到每次200毫升，晚11點(diǎn)到晨7點(diǎn)停止鼻飼，符合飲食習(xí)慣，利于早晨空腹血檢查。根據(jù)病人輸注液體量或脫水狀態(tài)，腎功能狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整。鼻飼內(nèi)容以要素飲食、混合奶、勻漿飲食為主，可加入適量水果汁，蔬菜汁，食鹽，復(fù)方維生素B1，VC，VAD，VE，谷胺酰胺等。

1.3結(jié)果

在病人住院全程中，我們通過(guò)觀察病人三角肌處皮褶厚度及血清白蛋白觀察來(lái)鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，統(tǒng)計(jì)153例病人三角肌處皮皺褶厚度減少均低于10%，血清白蛋白正常，表示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。20例病人肝腎功能不全，皮膚皺褶厚度減少10-20%，發(fā)生低蛋白血癥。15例病人隨肝腎功能好轉(zhuǎn)經(jīng)鼻飼加靜脈營(yíng)養(yǎng)逐步改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。5例病人死于肝腎功能不全，營(yíng)養(yǎng)不良。10例病人死亡于顱腦原發(fā)傷。

2討論

重型顱腦損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身代謝紊亂，包括氧耗量增加，靜息能量消耗增加，高糖血癥伴隨著糖原異生增加，糖耐量下降，蛋白質(zhì)分解利用及尿氮增加、低蛋白血癥、脂肪動(dòng)員和氧化增加等。病人呈顯著的負(fù)氮平衡狀態(tài)，體重下降，能量?jī)?chǔ)備耗竭，免疫功能低下從而加重繼發(fā)性腦損害，延長(zhǎng)病情恢復(fù)時(shí)間，并使顱腦損傷的死殘率大為增加。因此重型顱腦損傷后給與合理的營(yíng)養(yǎng)支持，糾正全身代謝紊亂，對(duì)病情恢復(fù)極其重要。

營(yíng)養(yǎng)支持的途徑包括胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前胃腸外營(yíng)養(yǎng)有卡文、脂肪乳、氨基酸及含有電解質(zhì)、微量元素、維生素的多種配方制劑，須經(jīng)深靜脈輸注，淺靜脈不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，深靜脈應(yīng)用也有發(fā)生導(dǎo)管感染、代謝并發(fā)癥的可能。鼻飼管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，仔細(xì)操作加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可及時(shí)處理或避免并發(fā)癥發(fā)生。此外胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免長(zhǎng)期禁食造成胃腸粘膜萎縮，胃腸功能低下，腸道細(xì)菌移位，符合人體正常生理功能。

鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治措施及護(hù)理

（1）腹瀉：鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生腹瀉主要分三種情況：a滲透性腹瀉：是由于鼻飼液滲透濃度過(guò)高引起，應(yīng)減少每次注入量，延長(zhǎng)注入時(shí)間，加用收斂藥物。b胃腸炎性腹瀉：是由于鼻飼液不新鮮或被胃腸道致病菌污染，應(yīng)查大便常規(guī)，大便細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，應(yīng)用有效抗生素，更換鼻飼液，溫度40°C左右，減少對(duì)胃腸道刺激。c菌群失調(diào)所導(dǎo)致的腹瀉：由于對(duì)重型顱腦損傷病人大量廣譜抗生素的應(yīng)用致胃腸菌群失調(diào)，嚴(yán)重者可造成偽膜性腸炎，病人表現(xiàn)少量多次的水樣便、粘液性便或者粘液血便。應(yīng)停用廣譜抗生素，如果腎功能良好可用萬(wàn)古霉素，甲硝唑靜滴，鼻飼注入三聯(lián)活菌片。腹瀉病人肛門會(huì)陰部可發(fā)生水腫甚至糜爛，可清洗拭干后涂紫草油。

（2）嘔吐：嘔吐的原因可能是顱內(nèi)壓增高所致，也可能是胃腸潴留所致或注入鼻飼液時(shí)大量空氣帶入、推注過(guò)快、過(guò)多、溫度不恰當(dāng)、異味、不衛(wèi)生等因素，應(yīng)查明原因，對(duì)癥處理，必要時(shí)暫停鼻飼。對(duì)嘔吐病人應(yīng)及時(shí)清理鼻腔、口腔甚至氣道內(nèi)的嘔吐物，抬高頭位應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥及中樞止吐藥。

（3）誤吸：誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起昏迷，病人窒息死亡，呼吸道感染。預(yù)防誤吸發(fā)生應(yīng)推注鼻飼時(shí)抬高床頭30

°C或向右側(cè)身半臥位，推注完畢后維持體位半小時(shí)；有氣管切開(kāi)的病人，推注前應(yīng)檢查氣管套管氣囊充盈情況，非充盈狀態(tài)時(shí)，應(yīng)將氣囊內(nèi)注入空氣5ml，然后再行鼻飼。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即吸引誤吸液并刺激氣管誘發(fā)病人咳嗽，協(xié)助排出，給予氧氣吸入行氣管插管或氣管切開(kāi)。有氣管切開(kāi)的病人應(yīng)立即吸引，氣道沖洗，預(yù)防誤吸液進(jìn)入深部小支氣管，同時(shí)更換氣管切開(kāi)處敷料，查明誤吸原因，暫停鼻飼。

（4）高糖血癥：重度顱腦損傷患者的高糖血癥與大量鼻飼高滲糖類飲食及顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有糖尿病史者甚至發(fā)生高糖高滲性非酮癥昏迷。一旦發(fā)生應(yīng)積極采取措施，以免高糖加重神經(jīng)組織損害。減少或停止糖類食物鼻飼，靜脈滴注胰島素或微量泵持續(xù)推注，皮下注射諾和靈制劑，密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體變化，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

通過(guò)正確的鼻飼營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)配合胃腸外營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證機(jī)體組織器官正常功能，改善應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體免疫功能，防止顱腦損傷后低蛋白血癥，高糖血癥，減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，對(duì)降低病人死殘率有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第1版。上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999.409-417.

[2]王之敏，惠國(guó)楨.重度顱腦損傷的營(yíng)養(yǎng)代謝變化與營(yíng)養(yǎng)支持[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：344-347.