閉合復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折分析

【摘要】目的：探討脛骨遠端骨折復(fù)位和應(yīng)用鎖定鋼板固定的技巧及臨床療效。方法：自2010年06月至2013年12月，脛骨遠端骨折患者32例，其中男18例，女14例，年齡19-68歲，平均37歲，根據(jù)AO分型A型8例，B型14例，C型10例，根據(jù)脛骨遠端骨折類型及軟組織情況分別采用內(nèi)側(cè)入路三葉草鎖定鋼板或LCP直鋼板，外側(cè)手術(shù)入路L形鎖定鋼板固定治療并行隨訪和功能評價。結(jié)果：32例患者均獲得隨訪，時間7-18個月，所有患者均達到愈合，骨折愈合時間10-14周，平均愈合時間為11.7周，按Mazur評分標準，優(yōu)20例，良8例，可4例，優(yōu)良率達87.5%。結(jié)論：運用的靈活的復(fù)位手法和正確內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠端骨折能夠取得滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠端骨折；鎖定鋼板；生物學(xué)固定；手法復(fù)位

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0071-02

基金項目：該課題為國家衛(wèi)生計生委科研項目資助：W201307

脛骨遠端骨折因由于其創(chuàng)傷解剖特點，容易出現(xiàn)骨折術(shù)后軟組織問題和骨折遲緩愈合、不愈合，嚴重者出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，給治療帶來困難。筆者對我院骨科自2010年06月至2013年12月，收治的32例脛骨遠端骨折患者進行經(jīng)閉合手法復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）治療，取得較好臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者32例，其中男18例，女14例，年齡19-68歲，平均37歲。根據(jù)AO分型A型8例，B型14例，C型10例，開放性骨折8例（GustiloI型6例，II型2例）。開放性骨折現(xiàn)行清創(chuàng)縫合，軟組織情況允許后手術(shù)。入院后7-12天手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

入院后給予跟骨牽引、抬高患肢消腫治療。近關(guān)節(jié)病人予多排CT檢查脛骨遠端關(guān)節(jié)面情況，制定手術(shù)計劃，決定術(shù)中復(fù)位方法和內(nèi)固定材料。采用硬膜外麻醉，仰臥位，應(yīng)用氣囊止血帶。根據(jù)脛骨骨折類型、小腿軟組織條件、腓骨骨折位置及脛腓下聯(lián)合可能損傷情況決定手術(shù)順序和方法。如果腓骨骨折不嚴重，通常用1/3管形鋼板或干骺端鋼板先固定腓骨，恢復(fù)小腿長度。如果腓骨骨折粉碎嚴重，先固定脛骨。根據(jù)脛骨骨折移位情況和小腿軟組織損傷情況，以及術(shù)前計劃，選擇內(nèi)側(cè)固定或前外側(cè)固定鋼板。內(nèi)側(cè)入路自內(nèi)踝前緣向上做二個縱向切口，保護大隱靜脈和隱神經(jīng)，不需刻意暴露骨折端，顯露脛骨遠端內(nèi)側(cè)面和部分前側(cè)部，用骨膜剝離器或鎖定鋼板沿脛骨內(nèi)側(cè)潛行剝離形成骨膜深筋膜隧道，采用手法復(fù)位或插入鋼板后采用鋼板復(fù)位，復(fù)位滿意后在骨折兩端各置入1枚普通螺釘，C型臂術(shù)中透視證實骨折及鋼板位置滿意后利用鎖定螺釘導(dǎo)向器的幫助，鉆孔測深依次在骨折遠近端擰入4枚鎖定螺釘。如果選用外側(cè)鋼板則在脛骨肌腱外側(cè)做2縱行切口，同法建骨膜深筋膜隧道，在脛骨前外側(cè)置入鎖定鋼板。有時骨折復(fù)位困難，可以在骨折斷端單獨做切口，顯露骨折后不剝離或只剝離1cm骨膜，清除崁壓在斷端的軟組織，復(fù)位骨折（圖1-3）。固定后閉合創(chuàng)口常規(guī)置負壓引流。術(shù)后2天拔管后開始在床上進行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉并可拄雙拐患肢不負重行走，術(shù)后4周左右復(fù)查X線片有骨痂生長后逐漸負重活動。

3討論

3.1閉合復(fù)位的的必要性和技巧

MIPPO技術(shù)的基本要求是間接復(fù)位和有限切開，而間接復(fù)位需要一定的閉合復(fù)位技巧。骨折閉合復(fù)位手法可適用于不同骨折部位和移位類型。通常骨折移位沿著某一軌跡形成的，骨折移位后軟組織常嵌于骨折斷端，不恰當?shù)拇罅恳?、擠按，甚至大角度的折頂也不能復(fù)位，反而加重軟組織的損傷，應(yīng)循移位軌跡相反方向逐步復(fù)位骨折[1]。因此手術(shù)前需要認真的分析病情，制定詳細的手術(shù)計劃，包括復(fù)位計劃。脛骨遠端骨折常見螺旋或斜行骨折，復(fù)位時要根據(jù)骨折受傷的暴力和移位的方向，施以適當?shù)氖址m正，同時骨折可以通過鋼板置入后矯正成角移位，通過正骨手法間接復(fù)位，減少骨折端血運破壞，有利于骨折愈合，降低皮膚壞死、骨延遲愈合或骨不連的發(fā)生率，使患者早期恢復(fù)功能[2]。

3.2脛骨遠端骨折內(nèi)固定物的選擇

因為脛骨遠端關(guān)節(jié)面和骨折軟組織損傷的原因，此部位骨折一直是困惑骨科界的一個難題。若骨折復(fù)位治療不當可能導(dǎo)致重復(fù)手術(shù)，嚴重軟組織并發(fā)癥更可能導(dǎo)致截肢。Leung L[3]等報道使用外固定支架并加入少量內(nèi)固定技術(shù)，可同時解決生物力學(xué)和軟組織的問題，但有29%患者發(fā)生針道感染，因此該方法未被廣泛使用?，F(xiàn)在有遠端鎖定的交鎖髓內(nèi)釘可用于脛骨遠端骨折，但也有報道因為髓內(nèi)固定不能阻擋骨折處的扭轉(zhuǎn)力，且在干骺端應(yīng)力集中常導(dǎo)致骨折端再次移位及骨不連發(fā)生。鎖定鋼板（LCP）螺釘鎖定后形成一個穩(wěn)定的整體框架結(jié)構(gòu)，通過固定后的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，消除了螺釘滑動和拔除的可能，而不需要鋼板和骨之間的擠壓摩擦力，極大地減少了術(shù)后骨折移位的危險；鎖定鋼板系統(tǒng)作為內(nèi)固定支架使用，放置在骨膜和深筋膜之間，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，減少鋼板對骨的血運破壞，骨折愈合更快。對于內(nèi)側(cè)皮膚挫傷嚴重的骨折，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮膚壞死鋼板外露等并發(fā)癥，可以選用脛骨遠端外側(cè)鎖定鋼板治療，可減少以上并發(fā)癥發(fā)生的概率。即使皮膚壞死鋼板也不至于外露。具體內(nèi)固定的選擇及內(nèi)外側(cè)鋼板的選擇需要在術(shù)前進行詳細的手術(shù)計劃時確定，只有正確的計劃，才有正確的治療。

微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定是治療脛骨遠端骨折的趨勢，隨著骨科內(nèi)置物的不斷發(fā)展更新，相信還會有更加實用有效的內(nèi)固定物出現(xiàn)。閉合手法復(fù)位有利于骨折愈合，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定方法，可使治療脛骨遠端骨折手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后理想。因此，運用靈活的復(fù)位手法和正確內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠端骨折能夠取得滿意的臨床療效。

參考文獻

[1]張曦，呂正祥，等.閉合復(fù)位小切口治療脛骨遠端骨折[J].中國骨傷，2010，23（9）：717-718.

[2]張健平，曾明，等.微創(chuàng)固定治療脛骨遠端粉碎性骨折[J].中國骨傷，2009，22（7）：547-548.

[3]Leung L，Chiang C，et al.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia [J]. Injury，2005，36（5）：669-674.