改良的nagata技術在全耳再造中的應用

【摘要】目的：探討改良的nagata技術在全耳再造中的臨床應用價值。方法：病例資料來源于我院2010年3月1日至2014年1月30日間42例（42耳）單側先天性小耳畸形患者，對患者實施改良的nagata技術行全耳再造手術，包括支架雕刻、皮瓣設計、剝離技術等方面的改良，探討其治療效果。結果：隨訪期限6個月至48個月，42只再造耳輪廓都得以滿意再現，治療滿意率95.4%。其中，2例患者在早期Ⅰ期.耳再造術后位于對耳屏處的皮膚出現壞死，由局部皮瓣及殘耳皮瓣的轉移覆蓋；1例患者在Ⅱ期手術后再造耳的耳輪上端出現軟骨外露，經顳淺筋膜瓣轉移植皮修復；1例皮片的部分壞死，未見軟骨外露，經換藥治愈。結論：nagata法耳再造成功的關鍵是精致的軟骨支架雕刻和保留皮下蒂的再造耳區皮瓣分離措施。nagata法全耳再造療效顯著，具備清晰的再造耳解剖結構，并發癥少，手術次數少等特點，是適合東方人種的一種全耳再造方法，值得臨床推廣及應用。

【關鍵詞】小耳畸形全耳再造改良nagata技術

【中圖分類號】R622；R764【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0705-02

耳廓是人體擁有三維立體結構最為精致的體表小器官，解剖結構十分復雜。其復雜性不僅體現在耳與頭顱兩側、前后、左右、上下和角度等三維位置關系方面，更體現在外耳輪廓結構的復雜和精致。目前nagata再造術是全耳再造的主要方法，應用自體肋軟骨作為耳支架是國際公認的最可靠和可取的方法[1]。我院2010年3月1日至2014年1月30日間采用改良的nagata技術對42例（42耳）先天性小耳畸形患者采取全耳再造手術，并支架雕刻技術、皮瓣剝離技術等方面做相應改進，術后6個月至48個月進行隨訪，再造耳外形逼真，療效滿意，并發癥少。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年3月1日至2014年1月30日間42例（42耳）單側先天性小耳畸形患者，其中男性30例，女性12例，年齡6-18歲，平均年齡（9.2±2.2）歲。16例左側，26例右側。所有患者均已了解治療方案并簽署了知情同意書，自愿接受治療安排。

1.2方法

按改良的nagata全耳再造法[2]，所有患者的手術均分三期進行，Ⅰ期手術：肋軟骨耳廓三維支架的雕刻，殘耳軟骨的剔除，耳垂的轉位和乳突區皮瓣的覆蓋；Ⅱ期手術：顱耳角的重建，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術。Ⅲ期手術：耳甲腔、耳輪腳等細節修整。每兩期手術間至少間隔3個月以上。

1.2.1Ⅰ期手術：肋軟骨耳廓三維支架的雕刻，殘耳軟骨的剔除，耳垂的轉位和乳突區皮瓣的覆蓋

于右側胸部近肋弓處取切口，長約3cm，逐層切開各層組織，顯露右側肋弓，暴露并獲取肋軟骨備用。分層縫合各層組織。雕刻支架剩余肋軟骨及殘耳軟骨埋置于原胸部切口皮下以備耳顱角成形術（Ⅱ期手術）使用。于患側殘耳處設計\"W\"形手術切口切開耳垂及耳后皮膚（圖1）。于耳后皮下，剪刀銳性分離潛行囊腔，于殘耳切開處設計約1平方厘米的皮下蒂部，此皮下蒂應在負壓吸引塑形后位于再造的耳甲腔處。如圖2雕刻耳支架。耳軟骨支架用鈦絲（4-0），尼龍線（6-0），分次固定。將耳支架植入耳后潛行分離的囊袋內，殘耳耳垂劈開轉位固定于耳支架表面皮膚，使其與耳支架連接平滑過渡。置放負壓吸引管（圖3）。術后保持引流通暢及負壓形成，術后5日拔引流管，術后10日拆線。術后1月內禁止劇烈體育運動。

1.2.2Ⅱ期手術：顱耳角的重建，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術。

于右側胸部原切口處設計8cm×4cm弧形切口線，切取全厚皮，修剪為中厚皮片備用。并將第一次手術埋植在皮下的軟骨塊取出，制成\"C\"形軟骨襯墊，用于墊高耳支架形成耳顱角。沿再造耳耳輪邊緣向外側2毫米皮膚處設計弧形切口線，緊貼再造耳軟骨向前方掀起，將\"C\"形襯墊軟骨置于耳支架主體、耳輪腳和近耳垂處，形成約30度耳顱角。于再造耳耳后發際內約1cm掀起\"C\"形耳后筋膜瓣，包裹并固定于耳輪緣，耳后創面植中厚皮片，3-0絲線打包縫合（圖4）。術區覆無菌紗布包扎。Ⅱ期手術術后3日拔管，術后10日打開耳后植皮處包堆并拆線。

1.2.3Ⅲ期手術：耳甲腔、耳屏、耳輪腳等細節修整。

部分再造耳因耳甲腔及耳輪腳等結構欠清晰而需要再次修整。于耳甲腔處反\"C\"形切口，形成并修薄皮瓣，以形成耳屏并加深耳甲腔，殘余創面可另行采取皮膚或用殘耳皮膚植皮。重塑形態的耳屏可根據情況適當添加殘耳軟骨襯墊以防止攣縮。術后10日拆線。

1.3術后隨訪及觀察指標

要求所有患者在兩次手術后每間隔3個月需進行門診隨訪，以觀察再造耳形態及存活情況。依據相關學者的經驗再結合我們的體會，認為理想的再造耳廓在Ⅱ期手術半年后應達到以下標準：耳廓凹凸明顯，各部分結構比較清晰，立體感強。因為耳廓的結構極為精細，具有14個三維解剖標記，如能體現外耳輪、對耳輪、耳輪腳、三角窩、耳甲腔、耳舟、耳屏、對耳屏這8個主要結構[3]，便可以認為耳廓形態滿意，即有85%-90%的輪廓已經得到體現；耳廓皮膚色澤與正常接近，無毛發或僅有少量毛發生長；與健側耳廓良好的對稱，包括位置、大小及顱耳角的角度；再造耳沒有明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小[4]。

2結果

42例（42耳）先天性小耳畸形患者，通過實施改良的nagata全耳再造法，經治療后半年到3年內進行隨訪，所有再造耳輪廓均滿意再現，治療滿意率達95.4%。未發現明顯的顱耳角的縮小或軟骨吸收，耳廓皮膚色澤接近正常，與健側耳廓具有良好的對稱性（圖5，圖6）。其中2例患者在早期Ⅰ期耳再造術后位于對耳屏處的皮膚出現壞死，由局部皮瓣及殘耳皮瓣的轉移覆蓋；1例患者在Ⅱ期手術后再造耳的耳輪上端出現軟骨外露，經顳淺筋膜瓣轉移植皮修復；1例皮片的部分壞死，未見軟骨外露，經換藥治愈。

3討論

耳作為人體擁有三維立體結構最為精致的體表小器官，要在平均4cm×6cm大小的截面積上展現外耳輪廓高低錯落的14個解剖結構，非常具有挑戰性。自nagata法Ⅱ期耳再造術以來[5]，再造耳的進展主要集中在耳支架的雕刻，覆蓋耳支架的組織瓣和皮膚的選用，以及顱耳角成形的方法上。

耳支架的雕刻nagata法全耳再造中重要的一步即是通過對肋軟骨的重組和精細的雕刻，完整地再現外耳輪廓的14個結構，我們對支架的雕刻做了一些改進。外耳輪廓的支架通常由4部分組成：底板；\"Y\"型的對耳輪上下腳和對耳輪部分；耳輪；耳屏，對耳屏和耳屏間切跡部分。（1）底板和\"Y\"型的對耳輪上下腳和對耳輪部分：該部分包含了二層結構，上層為\"Y\"型的對耳輪上下腳和對耳輪部分以及插入耳垂的部分，下層為構建耳舟和三角窩的部分。我們將耳舟部分軟骨呈條狀剔除，繼而用此軟骨條加高對耳輪，即雙層加深了耳舟，又加高了對耳輪。而且，加高的對耳輪是放置于解剖的對耳輪位置，與nagata加高對耳輪放置于對耳輪分叉處一下及對耳輪下腳部位不同，更顯示了正常耳朵的結構層次。如果肋軟骨較薄，應在底板背后沿底板內側緣弧度再附加一小塊軟骨，以達到加深耳甲腔的目的[6]。（2）耳輪：應用第8肋軟骨構建耳輪，逐漸修薄肋軟骨至其能輕松地沿底板外緣彎曲為標準。構建外耳輪的肋軟骨高度以構建三角窩處為最高，逐漸向兩側過渡。（3）耳屏、對耳屏及耳屏間切跡部分：將第六肋軟骨遠心端切取小條狀軟骨，以加高對耳屏，屏間切跡部分做成充分的凹陷，聯合\"W\"形皮瓣尖端的充分組織量，使屏間切跡更好顯現。

關于固定肋軟骨的材料，由于鋼絲外露現象常有報道，因此有作者報道用縫線替代鋼絲，其好處是不宜穿破皮膚。但我們認為，縫線固定容易導致軟骨滑脫，因此采用細鈦細固定，組織形容性更好，減少外露風險。

綜上所述，我院42例（42耳）先天性小耳畸形患者實施改良的nagata技術治療之后，結果顯示：患者癥狀顯著得以改善，總滿意率達95.4%，效果明顯，不良反應少，值得臨床應用借鑒。

參考文獻

[1]張本壽，林子豪，趙躍中，等.擴張顳頂筋膜瓣覆蓋多孔高密度聚乙烯支架全耳廓再造術[J].中華醫學美學美容雜志，2010，16（3）：155-157.

[2]張本壽，林子豪，季健，等.應用耳后擴張皮瓣及多孔高密度聚乙烯支架行兒童全耳廓再造[J].中華醫學美學美容雜志，2008，14（2）：85-87.

[3]張本壽，林子豪，楊志剛，等.耳后乳突區皮膚擴張法在全耳廓再造術中的應用[J].中國美容醫學，2009，18（2）：185-186.

[4]張如鴻.全耳再造的歷史回眸及未來展望[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（2）：65-67.

[5]杜曉揚，褚燕軍，水慶付，等.固體硅橡膠聯合肋軟骨支架行全耳再造術[J].安徽醫科大學學報，2011，46（8）：833-835.

[6]ZhangQ，ZhangR，XuF，etal.Auricularreconstructionformicrotia：personal6-yearexperiencebasedon350microtiaearreconstructionsinChina[J].PlastReconstrSurg，2009，123（3）：849-858.