分析腹腔鏡術后宮外孕發生的原因及其預防

【摘要】目的：探討腹腔鏡術后持續性宮外孕發生的原因及預防。方法：回顧性分析我院2007年1月至2013年8月在我院收治的腹腔鏡術后宮外孕患者6例，并隨機選取同期住院的宮外孕患者88例作為對照組，對腹腔鏡術后持續性宮外孕的發生原因進行比較分析。結果：腹腔鏡術后持續性宮外孕的發生率明顯高于對照（P<0.05）。結論：對有高危因素存在的腹腔鏡術后的宮外孕患者應及時進行血清HCG及孕酮測定，陰道B超檢查是盡早發現持續性宮外孕的有效方法。

【關鍵詞】腹腔鏡；宮外孕；預防

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0607-02

隨著腹腔鏡技術越來越多的應用于宮外孕的治療，持續性宮外孕的發生率亦隨之升高。國外報道腹腔鏡術后持續性宮外孕的發生率為15%明顯高于剖腹手術后的持續性宮外孕發生率。本文就腹腔鏡術后持續性宮外孕發生的原因及預防進行了研究，分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料1997年1月至2002年8月在我院住院行腹腔鏡手術治療的宮外孕患者98例，出現持續性宮外孕（PEP）6例。其中腹腔鏡下保守性輸卵管手術（包括腹腔鏡下輸卵管傘部孕物清除術和腹腔鏡下輸卵管切開孕物清除術）34例，出現PEP5例.稱為保守組；保守組中輸卵管傘部孕物清除術17例，出現持續性宮外孕3例，稱為擠壓組；腹腔鏡下輸卵管切開孕物清除術17例，出現持續性宮外孕2例，稱為開窗組。腹腔鏡下非保守性輸卵管手術即腹腔鏡下輸卵管切除術64例，出現持續性宮外孕1例，稱為切除組。隨機選取同期住院開腹手術的宮外孕患者125例，出現持續性宮外孕1例，稱為對照組。腹腔鏡組平均年齡（28.6±5.0）歲（20～35歲），對照組平均年齡（29.1±4.5）歲（22～37歲）。兩組間具有可比性。1.2方法比較腹腔鏡下不同的手術方式出現持續性宮外孕的情況。

1.3診斷均采用《WilliamsObstetrics》第21版的診斷標準I。

1.4統計學方法組間比較采用檢驗。

2結果

2.1保守性與非保守性腹腔鏡手術方式發生持續性宮外孕情況比較腹腔鏡下保守性輸卵管手術術后發生PEP（5例）明顯高于腹腔鏡下非保守性輸卵管手術（1例）（=4.583，P<0.05）。

2.2腹腔鏡手術與開腹手術與持續性宮外孕的關系腹腔鏡組持續性宮外孕的發生率明顯高于開腹手術組（6：1）（=3.984，P<0.05）。

2.3腹腔鏡手術中PEP出現共6例，占腹腔鏡手術的6.12%；其中保守性腹腔鏡手術34例中PEP5例，占保守性手術的14.7%。而保守性手術中傘部孕物清除術（擠壓組3/17）比腹腔鏡下輸卵管切除術（切除組1/64）更易發生PEP（Y=4.14，P<0.05）。

3討論

腹腔鏡技術用于宮外孕治療具有手術創傷小、術中出血少、術后恢復快、手術時間短、術后粘連少、縮短患者住院時

間、手術切口美觀的優點，其安全性和效果可與剖腹手術相媲美。腹腔鏡下宮外孕的保守治療保留了輸卵管的功能，增加了患者今后的生育的機會，但同時也增加了持續性宮外孕的發病率。國外報道宮外孕剖腹手術后持續性宮外孕的發中國基層醫藥2007年12月第14卷第12期ChinjPrimMedPharm，December27，V。1.。生率為5%，而腹腔鏡術后其發生率為12%～15%腹腔鏡保守性異位妊娠手術后其發病率比開腹手術高，其中傘部孕物清除術比輸卵管切開取胎術為高。本文腹腔鏡手術中PEP共6例，占腹腔鏡手術的6.12%；其中保守性腹腔鏡手術34例中PEP5例，占保守性手術的14.7%。保守性腹腔鏡手術中擠壓組PEP發生率明顯高于切開組。

3、1持續性宮外孕的發生可能與多種因素有關有人認為持續性宮外孕的滋養細胞主要存在輸卵管孕囊著床部位；亦有人認為存活的滋養細胞除沿管腔生長外，大部分向肌層和漿膜層浸潤，若術時未徹底清除管腔外的妊娠組織而導致殘留，則發生PEP。它的發生與停經時間、包塊大小、部位，以及3-HCG水平、術式等有關。根據Seifer的研究[4]，引起持續性宮外孕的高危因素為：（1）胎囊<2。0cm；（2）過早開始治療，停經42d內；（3）血清8.HCG水平>3000mlu/ml；（4）絨毛植入于輸卵管造口術部位；（5）輸卵管積血直徑>6.0

ClI1，或腹腔積血>2000ml[5]。本文6例腹腔鏡術后持續性宮外孕中，4例血清～-HCG水平>3000mlu/ml，l例胎囊<2.0cm，2例停經42d內。本組資料亦顯示術前8一HCG水平高，可能與絨毛活力強，組織多或種植過深，不易清除有關。

3.2診斷術后血[3-HCG監測是診斷PEP的主要手段。一些作者認為術后1d血3-HCG水平下降<50%，發生此病可能性達85%；也有人認為術后72h血/3-HCG水平下降>55%，則不會發生pEp[6]。Vermesh等[7，sly～～察了HCG和孕酮與持續性宮外孕的關系，發現所有持續性宮外孕的患者在術后第6天血清HCG和孕酮的水平均下降至原始HCG水平的25%，以后則持續不降或輕度升高。術后第9天血清HCG水平大于原始HCG水平的10%，或孕酮水平大于

1.5ng/ml，則提示持續性宮外孕的存在。因此測定術后的第6天HCG及孕酮水平，每3天測定1次，第6天后若HCG或孕酮水平高于1000mlu/ml或高于原始水平的15%。則提示持續性宮外孕存在。本組資料提示術后早期由于多數絨毛組織取走，HCG早期多快速下降，但當下降至一定水平則停滯，此時應高度警惕PEP的存在，防止腹腔內出血的再次發生。有報道說持續性宮外孕多發生于術后10～14d，最長的為32d。本文腹腔鏡手術中持續性宮外孕最長的出現在術后20d。

討論

異位妊娠的早期診斷給保守治療創造了條件，因此，目前處理更多地趨向于保守性治療。以甲氨蝶呤（MTX）為主的藥物治療和腹腔鏡微創技術已成為異位妊娠治療的主流。

法國多個醫療單位1994年～-1997年收治的328例異位妊娠治療后的生育情況，發現宮內孕率保守治療者為62%，較根治性手術者（49%）有升高趨勢（P=0.06）。進一步分析表明，患者的生育力主要和年齡、不孕史及輸卵管疾病史有關。不少學者認為，如果對側輸卵管正常，患側輸卵管切除不會降低患者的生育力。但若對側輸卵管異常，患側輸卵管行保守性手術雖然稍增加再次異位妊娠的發生率，但也會給患者增加一些宮內妊娠機會。Langer等報道118例保守性治療的異位妊娠，再次異位妊娠發生率肉眼觀察對側輸卵管正常者為7.7%，而對側輸卵管切除或有嚴重病變者28.5%。2次異位妊娠后，余下一側輸卵管保守治療，足月妊娠仍達46.2%～50%。用50%葡萄糖液局部注射及灌注治療異位妊娠183例結果妊娠率和宮內孕率分別為79%和73%，異位妊娠復發率為12%，與其他保守治療結果相似。腹腔鏡手術雖然較開腹手術后粘連少，隨機臨床研究也表明重復異位妊娠發生率有下降趨勢，但輸卵管通暢率和宮內孕率均和開腹手術相似。

參考文獻

[1]謝洪哲，張秀俊.輸卵管通液術、通液測壓術用于檢查輸卵管通暢度的評價[J].新醫學，2006（1）：20.

[2]姚書忠，歐陽云，祝育德.腹腔鏡在診斷輸卵管性不孕中的應用[J].中國內鏡雜志，2000（1）6：123-124.