抗凝、抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發(fā)作療效分析

【摘要】目的探討抗凝、抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的療效差異和安全性。方法將120例短暫性腦缺血發(fā)作隨機(jī)分為A、B、C、D組各30例。A組應(yīng)用低分子肝素、波立維、拜阿司匹林；B組應(yīng)用低分子肝素、波立維；C組應(yīng)用低分子肝素、拜阿司匹林；D組應(yīng)用波立維、拜阿司匹林。各組均連續(xù)用藥7天后，改為口服拜阿司匹林100mg，1次/天，維持治療。對(duì)各組進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察。結(jié)果在治療1周、6月時(shí)進(jìn)行臨床療效評(píng)定。A組與D組比較、B組與D組比較、C組與D組比較，有效率差異均具有顯著性（P<0.05）。說明低分子肝素抗凝聯(lián)合抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發(fā)作，臨床療效優(yōu)于波立維聯(lián)合拜阿司匹林雙重抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發(fā)作。治療前、治療1周后各組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT比較，差異均無(wú)顯著變化（P>0.05）。結(jié)論低分子肝素抗凝和抗血小板聚集聯(lián)合治療短暫性腦缺血發(fā)作有效且安全。

【關(guān)鍵詞】抗凝抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發(fā)作

【中圖分類號(hào)】R743.31【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0158-02

我國(guó)2004-2005年完成的全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已躍升為國(guó)民的首位死亡原因[1]。腦卒中致殘率高，死亡率高，對(duì)人類危害極大，嚴(yán)重影響人類的生命健康。TIA是急性腦梗死的特級(jí)警報(bào)，被公認(rèn)為缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素。本研究的目的在于尋求有效的治療手段控制TIA的再發(fā)，有效預(yù)防TIA轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙阅X梗死。它的成功能降低腦卒中的發(fā)病率，減輕患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。本研究通過低分子肝素聯(lián)合波立維、拜阿司匹林治療TIA患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：選取2012年1月～2013年12月在我院住院的TIA的病例120例。隨機(jī)分為A、B、C、D組各30例，其中A組（低分子肝素+波立維+拜阿司匹林），男16例，女14例，年齡61-73歲。B組（低分子肝素+波立維），男18例，女12例，年齡59-74歲。C組（低分子肝素+拜阿司匹林），男17例，女13例，年齡60-72歲。D組（波立維+拜阿司匹林），男17例，女13例，年齡58-73歲。各組之間性別、年齡、伴發(fā)危險(xiǎn)因素、發(fā)作類型比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2病例選擇：入選病例均符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除嚴(yán)重近期大手術(shù)及活動(dòng)性出血，消化性潰瘍，有出血傾向，血小板減少癥；（2）排除難控性高血壓，有房顫病史；（3）排除有嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重全身疾病；（4）排除臨床資料不全者。

1.3治療方法：各組均給予相同的改善循環(huán)、腦保護(hù)等基礎(chǔ)治療，基本用藥相當(dāng)。A組應(yīng)用速碧林0.4ml，經(jīng)腹部皮下注射，每12小時(shí)1次，口服波立維75mg，每天1次，口服拜阿司匹林100mg，每天1次。B組應(yīng)用速碧林0.4ml，經(jīng)腹部皮下注射，每12小時(shí)1次，口服波立維75mg，每天1次。C組應(yīng)用速碧林0.4ml，經(jīng)腹部皮下注射，每12小時(shí)1次，口服拜阿司匹林100mg，每天1次。D組口服波立維75mg，每天1次，口服拜阿司匹林100mg，每天1次。各組均連續(xù)用藥7天后，全改為口服拜阿司匹林100mg，1次/天，維持治療。

1.4評(píng)定指標(biāo)：觀察TIA的情況、停止的時(shí)間，再發(fā)TIA，腦梗死的發(fā)生。觀察治療過程中的不良反應(yīng)，注射部位及全身出血現(xiàn)象，腦出血、消化道出血的發(fā)生。治療前后PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)的變化。各組在治療后1周、6月時(shí)進(jìn)行臨床療效評(píng)定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效：TIA癥狀完全控制；（2）無(wú)效：再次發(fā)作TIA；（3）惡化：發(fā)展成腦梗死。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用X±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

2009年6月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在stroke上發(fā)布了TIA的新定義，即腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的，未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[3]。TIA是歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，引起短暫發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失。一般發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常30分鐘內(nèi)恢復(fù)，90%不超過2小時(shí)，傳統(tǒng)定義為24小時(shí)恢復(fù)。

TIA的發(fā)病機(jī)制，一般分成3種類型：血流動(dòng)力學(xué)、微栓塞型和梗死型[4]。治療TIA，應(yīng)根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制，積極治療。TIA發(fā)病的微血栓主要來自于頸部大血管，由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面上的血栓破碎脫落，而形成微栓子流向遠(yuǎn)端引起動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血而發(fā)生功能障礙[5]。微栓塞所導(dǎo)致的TIA，抗凝治療尤為重要。低分子肝素可抑制凝血因子活性，促進(jìn)內(nèi)源性氨基多糖釋放，并可改變血液黏度。因此，低分子肝素具有抗凝和抗血栓作用。低分子肝素還有促進(jìn)纖溶作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑（t-PA），縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，促進(jìn)了纖維蛋白的降解，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。與普通肝素對(duì)比，低分子肝素抑制凝血因子a（Xa）的作用比抑制凝血酶作用強(qiáng)，故對(duì)APTT的延長(zhǎng)不明顯，且對(duì)血小板的數(shù)量和功能影響小，所以，低分子肝素的出血不良反應(yīng)少，臨床療效安全。

TIA進(jìn)展為腦梗死的第一步是血小板聚集。當(dāng)血管損傷時(shí)，血小板通過特殊的細(xì)胞受體聚集，繼而啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑。阿司匹林是有效的環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，既能抑制血小板上的COX1而發(fā)揮抗血小板作用，又能抑制血管壁內(nèi)皮細(xì)胞上COX2的活性而顯著減少其介導(dǎo)的前列腺素的合成與分泌，并因此而顯著抑制炎癥反應(yīng)[6]。阿司匹林不但能減少血小板聚集，而且能抑制炎癥反應(yīng)，有效穩(wěn)定斑塊，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化（AS）病變。阿司匹林抗血小板并進(jìn)而預(yù)防AS病變相關(guān)血栓形成和栓塞的作用則成為有效預(yù)防心腦血管事件發(fā)生最重要的藥理學(xué)機(jī)制[7]。波立維可選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。除ADP外，波立維還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其它激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。有研究表明，氯吡格雷在預(yù)防進(jìn)一步血管事件方面可能略比阿司匹林有效[8]。

本研究A組與D組比較、B組與D組比較、C組與D組比較，有效率差異均具有顯著性（P<0.05）。說明低分子肝素抗凝聯(lián)合抗血小板聚集治療TIA，臨床效果優(yōu)于波立維聯(lián)合拜阿司匹林雙重抗血小板聚集治療TIA。治療前后血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT均變化不明顯，均無(wú)出現(xiàn)腦出血、消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。說明這種方法是安全的。

綜上所述，低分子肝素抗凝聯(lián)合抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是有效、安全的，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳竺.全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

[2]中華神學(xué)科雜志編委會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]EastonJD，SaverJL，AlbersGW，etal.Definitionandevaluationoftransientischemicattack：ascientificstatementforhealthcareprofessionaisfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil；CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia；CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention；CouncilonCardiovascularNursing；andtheInterdisciplinaryCouncilonPeripheralVascularDisease.TheAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists.Stroke，2009，40：2276-2293.

[4]王擁軍.短暫性腦缺血發(fā)作的新概念[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，2005，13（2）：82.

[5]王福清，張于民.低分子肝素的研究近況[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1993，28（6）：646-648.

[6]ChiangN，SerhanCN.Aspirintriggersformationofantiinflammatorymediators：Newmechanismforanolddrug.DiscovMed，2004，4：470-475.

[7]PatronoC，GarciaRodriguezLA，LandolfiR，etal.Low-doseaspirinforthepreventionofatherothrombosis.NEnglJMed，2005，353：2373-2383.

[8]李海峰.美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)短暫性腦缺血發(fā)作處理指南[J].國(guó)際腦血管病雜志，2007，15：166.