1例動靜脈內瘺閉塞溶栓技術的護理體會

【摘要】目的：分析1例動靜脈內瘺閉塞患者使用溶栓技術后的治療效果和護理體會。方法：尿激酶50萬U以生理鹽水20mL稀釋，用五號頭皮針在內瘺吻合處的動靜脈端離心穿刺，將藥液微泵泵入內瘺血管進行溶栓治療。結果：內瘺閉塞患者經過尿激酶溶栓治療后，血流量恢復正常。結論：采用尿激酶溶栓治療閉塞的內瘺，效果顯著，操作方法簡單。

【關鍵詞】動靜脈內瘺；閉塞；溶栓；護理體會

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0490-02

血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液的目的，并達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。血液透析是治療終末期腎臟病患者的有效方法。良好的血管通路是保證血液透析順利進行的前提條件。動靜脈內瘺（AVF）是目前最為理想的透析血管通路，它是一種血管吻合的小手術，將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個動靜脈內瘺，它具有安全、血流量充分、感染機會少等優點。在內瘺使用中很多原因都可致動靜脈內瘺閉塞，直接影響透析的效果，延長了患者住院時間，增加了住院費用，有時甚至危會及患者的生命。怎樣使閉塞的內瘺快速暢通有效具有很多大的臨床意義，本文對發生在我院的1例動靜脈內瘺閉塞進行溶栓處理的病例進行了回顧性分析，現報道如下。

1臨床資料與方法

1.1臨床資料

患者吳某，男性，52歲，發現尿毒癥4年，血透4年（內瘺使用4年），現每周3次。患者平常血壓145～105/95～60mmHg，體重66kg，每次血透肝素鈉用量：總量7500U，首劑量6000U，維持量1500U。2天前在本院血透后回家，飯后自行檢查發現內瘺處震顫及血管雜音消失，緊急來我院就診。詢問病人左上臂內瘺處有受壓史，估計血栓形成時間約3h。病人既往有風濕性心臟病并房顫病史，實驗室檢查：Bp16/11kPa，左肺底可聞及濕性羅音，心界向左擴大，心率98次/min，律絕對不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及Ⅲ級舒張期雜音，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。查血WBC7.2×109/L，RBC3.1×1012/L，Hb85g/L，HCT0.290，PLT128×109/L，血SCR928μmol/L，BUN35mmol/L，TP、A/G正常，出凝血時間及凝血酶原時間正常，血脂正常。血管彩超顯示左上肢動靜脈瘺靜脈血流通暢，內徑增寬，流速正常，管腔內、管壁上未見異常回聲光團，動脈側內徑3.2mm，靜脈側內徑4.0mm，內瘺外流速157cm/s。左上肢靜脈端寬約5.6mm，內見云霧化回聲，流速緩慢，加壓管腔可被壓，瘺口處內徑約2.1mm，流速14cm/s。

1.2方法

閉塞后在左前動靜脈內瘺瘺口，靠近內瘺吻合處的動靜脈端離心穿刺。使用尿激酶50萬U，以生理鹽水20ml稀釋后，用五號頭皮針穿刺后用微泵泵入，30min泵完，泵入的同時自體動靜脈內瘺（AVF）部位配合局部濕熱敷，但禁止局部按摩，以防血栓脫落導致肺栓塞。注入后將喜療妥軟膏輕輕涂予血栓形成處，進行整條涂抹。整個溶栓應在心電監護下進行。用藥后每過5分鐘需觸診瘺管有無震顫、聽診瘺管有無雜音。每過15分鐘需觀察藥后全身及局部有無出血、滲出，內瘺處震顫有無恢復。監測血壓，向患者講解內瘺閉塞的原因、尿激酶使用方法、溶栓的注意事項等。使用尿激酶后24小時內要注意患者有無出現發熱，有無出血、皮疹、及肺栓塞等不良反應。

1.3結果

1個半小時后，動靜脈內瘺處聽診可聞及微弱震顫，送觀察室留觀，次日早晨內瘺處聽診聞及雜音，觸診震顫恢復，病人主訴疼痛減輕或消失。遵醫囑予以透析，血流量200-250ml/min，血流量能夠滿足一次透析。血透后配合使用低分子肝素鈣皮下注射進行抗凝治療3-7天，低分子肝素鈣使用劑量是腎功能正常患者的1/2～2/3。繼續透析的病人，如果透析時使用肝素則停用低分子肝素鈣1天。

2討論

尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用。適應于肢體周圍動靜脈血栓，當瘺管閉塞后，應用尿激酶可使血栓溶解。

血管通路是腎功能衰竭患者的生命線，內瘺的正確使用、細心護理對長期使用特別重要。臨床上內瘺閉塞的原因有血栓形成、原發疾病的影響、血液粘滯度增加、過早使用內瘺、超濾量過多、血壓低及穿刺、按壓不當等。其中血栓形成是血管通路最常見的并發癥、是導致內瘺失敗的最直接原因。

3護理體會

3.1溶栓過程中的護理

（1）確定內瘺閉塞發生的時間，評估內瘺血栓的長度，有條件的情況下可行超聲定位，確定栓塞的部位及血栓的長度。告知患者及家屬溶栓中可能的并發癥，并簽署治療知情同意書。

（2）穿刺時可用較細的頭皮針，這樣可減少滲血，盡量保證一次穿刺成功，防止藥液滲出。拔針后，可在血栓形成處輕輕涂抹喜療妥軟膏，再用繃帶纏繞。注意松緊適當，以不滲血及能觸及震顫和聽到血管雜音為宜。

（3）溶栓時，要對患者進行心理護理。可向其講述內瘺閉塞的原因、溶栓中的注意事項，消除患者的緊張情緒，減輕思想負擔。用藥時密切觀察穿刺部位有無腫脹、滲出，并經常詢問患者主觀的感受，嚴防栓塞等并發癥的發生。

（4）溶栓后應加強觀察，觀察局部有無腫脹、滲血等。密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血傾向等，至少每4小時記錄1次。

3.2 加強健康指導 血液透析患者需要知道如何自己監測內瘺，當瘺管閉塞時，能夠及時發現，這樣才不會失去溶栓治療的最佳時機。據有關文獻報道，溶栓治療最佳時期是內瘺堵塞6h以內。要教會患者怎么自我判斷內瘺是否暢通：可將非內瘺側手觸摸動靜脈內瘺處，若能捫及到震顫或者聽到有血管雜音，則提示內瘺通暢，否則可能為堵塞，應立即聯系醫生。提醒患者日常生活中要做到（1）生活中注意對內瘺側肢體的保護，避免碰撞，防止受傷。（2）內瘺側肢體不能負重，睡覺時注意不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢，促進靜脈血流，減輕腫脹程度。（3）透析前可熱敷內瘺處，可促進血液循環。（4）透析結束后，不能過度用力按壓針孔，按壓時間不能太長，以免造成血栓栓塞使流量減少。（5）保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。（6）漏針導致血腫，透析當天先冷敷，24小時后再熱敷。（7）堅持每日監測血壓，按時按量服用降壓藥物，防止高血壓、避免低血壓的發生。（8）每天多次自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。

3.3 血透過程中遵守操作規程，提高穿刺技術 操作時要必須嚴格遵守操作規程及無菌操作技術，預防局部感染而導致內瘺的閉塞。穿刺時盡可能一次成功。對于血管條件較差及早期內瘺的患者，由技術熟練和熟悉該患者內瘺情況的護士來穿刺。穿刺點要有計劃的輪轉，每次穿刺點間隔2cm以上，以防動脈瘤發生，從而延長內瘺的使用壽命。

3.4 飲食、藥物指導 多進食一些含有不飽和脂肪酸的食物，禁止飲酒、吸煙。注意控制水鈉攝入，水分不能超過體重的5%。合理用藥控制高血壓，按時服用降壓藥，每日監測血壓。

3.5健康教育指導病人平常要注意內瘺處保護，穿衣時衣袖要松大，內瘺側肢體避免佩帶飾物，不能在內瘺處血管進行一切靜脈治療以及抽血。注意避免碰撞，防止受傷。溶栓后保持術側肢體的清潔干燥，防止感染發生。教會病人自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。如果觸及不到震顫和聽不到血管雜音，應立即聯系醫生，及時到醫院治療。

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