1O例腹腔鏡術后性宮外孕患者臨床分析

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術后持續性宮外孕的臨床特點并對其高危因素進行分析，以期能早期診治及預防。方法：對lO例持續性宮外孕的病例進行回顧性分析。對異位妊娠部位及相關情況進行分析。結果：持續性宮外孕中間質部妊娠1例，峽部妊娠4例，壺腹部妊娠4例，腹腔大網膜妊娠1例，腹腔鏡下輸卵管切除2例，切開取胚術4例，擠胚術4例，腹腔鏡術后保守治療9例，再次開腹手術l例（部分大網膜切除術）10例患者均治愈出院。結論：異位妊娠腹腔鏡手術術式的選擇，術后建材等措施對預防持續性宮外孕的發生尤為重要。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；持續性；異位妊娠；預防

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0740-01

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用和宮外孕腹腔鏡手術的推廣，持續性宮外孕的診治和預防越來越引起臨床醫師的重視。為了探討輸卵管妊娠腹腔鏡手術后持續性宮外孕的臨床特點并對其高危因素進行分析，現對我院自2002年3月以來收治的10例經腹腔鏡手術后發生持續性宮外孕的臨床資料作一回顧性分析，旨在對術中操作、術后早期診斷和預防提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

自2002年3月～2009年3月我院收治的宮外孕經腹腔鏡手術治療的患者800例，均經病例證實，發生持續性宮外孕的患者為1O例，患者平均年齡27.1±4.72歲（18～43歲），其中剖宮產手術史1例，宮外孕手術史1例，帶節育環2例，人工流產手術史9例，輸卵管炎病史1例，盆腔炎病史1例。

1.2臨床表現

停經史8例，不規則陰道流血1O例，腹痛9例，腹部包塊9例，血HCG異常1O例，腹腔積血lO例，其中積血%lOOml6例，100～500ml3例，>500ml1例。盆腔炎性粘連6例，輸卵管積水1例，腹腔鏡手術后腹痛及陰道流血9例，血～-HCG不能如期降至正常10例，子宮一側或盆腔包塊1例，再次內出血休克1例。

1.3手術方法

采用美國史塞克公司生產的電視腹腔鏡系統，C（）z氣腹壓力設量為12～14Kpa，單極電凝輸出功率設量為40w或50w，采用連硬外麻或全身麻醉，術前禁食禁水4～6h，急診上胃管后麻醉，根據患者生育要求、異位妊娠部位是否破裂以及破裂的嚴重程度、包塊的大小及血t3-HCG情況來決定手術方式，分別采取了輸卵管切除術、輸卵管切開取胚胎及修補術、輸卵管妊娠擠出術、輸卵管局部注射MTX或腹腔直接置MTX（100mg）；開腹行大網膜部分切除術。

1.4術后監測及隨訪

術后當天監測生命體征及尿量、神志、術后觀察腹痛、陰道出血、尿HCG、血～3-HCG、盆腔B超。

1.5術后保守治療方法

①MTX20mg、肌注、1次/天×5天或MTXl00mg、靜脈注射、1次/口×1天，同時給予CF100mg、靜脈注滴處理；②米非司酮300rag、分2天2次頓服；③中藥：活血化瘀方劑治療；④理療：腹部微波治療；⑤西藥：抗生素處理；⑥治療期間每3天監測血fI-HCG。

1.6術后確診為持續性宮外孕時間

7～3O天，最早7天，最遲3O天，平均約15天左右。

2結果

輸卵管妊娠破裂2例，流產型8例，其中輸卵管間質部妊娠1例，峽部妊娠4例，壺膠部妊娠4例，腹腔妊娠破裂1例，輸卵管切除2例，輸卵管切開取胚4例，輸卵管擠胚術4例，盆腔粘連松解術6例.經腹行大網膜部分切除1例，術后均得到病理證實。10例患者9例行藥物保守治療，1例行開腹手術治療，均痊愈出院。

3討論

3.1病因

發生持續性宮外孕原因與宮外孕滋養細胞未徹底消除并持續產生所致。文獻報道，宮外孕滋養細胞種植于輸卵管管壁肌層甚至漿膜層或在妊娠早期，滋養細胞與輸卵管種植面無明顯分界面，胚胎剝離困難，故輸卵管保守手術后易發生持續性宮外孕Ⅲ。也有文獻報道持續性宮外孕與停經時間、包塊部位、大小、血13-HCG水平及術式有關。分析本組1O例患者，2例腹腔鏡輸卵管切除術患者可排除胚胎剝離不徹底或滋養細胞輸卵管肌層種植等原因，8例保守性手術可能與此原因有關，但1O例患者均有盆腹腔內積血，不排除少部分絨毛滋養細胞通過傘端流血存于盆腔積血內的可能，術中沖洗盆腹腔內積血，可發生腹腔種植。另外由于患者停經月份小、胚胎小，尤其在輸卵管間質部，形態學上未表現出包塊，即使切除輸卵管峽一傘部，仍可殘留滋養細胞在其問質部，術后仍繼續妊娠。另有文獻報道，術中行輸卵管切除術，需鉗夾提起患側輸卵管，鉗夾過程中可能破壞管腔內絨毛，致絨毛破碎，滋養細胞游離，可能隨傘端流血帶入腹腔種植，甚至逆行至輸卵管問質或官腔內再次種植存活。

3.2診斷

持續性宮外孕的診斷尚無明確標準，術后監測血HCG是做出診斷的主要方法，術后血HCG異常一般發生在術后1～4w，異位妊娠腹腔鏡手術后有下列情況之一者應高度警惕：

①腹腔鏡手術后患者腹痛，陰道流血持續存在者，嚴重者內出血表現l3；

②術后3天血～-HCG升高或間隔3天2次血～-HCG下降低于20%，或術后4W血～-HCG持續低水平增高，或血HCG下降后反彈；

③盆腔或子宮角部可見包塊；

④排除再次懷孕或同時合并宮內孕，滋養細胞腫瘤。本研究認為若出現二項或二項以上均可診斷持續性宮外孕，需給予早期治療。

3.3治療

持續性宮外孕包括保守治療和手術治療，需根據患者癥狀、體征反應及血f～-HCG水平確定治療方案，一般生命體征平穩，血HCG水平較低，盆腔無包塊，或包塊小，可采用藥物保守治療。

3.4預防

根據本組1O例腹腔鏡手術后持續性宮外孕的臨床特點及其發病高危因素的分析，本研究認為預防措施主要是注意手術方式的選擇，術中操作細節，術后監測及隨訪血13-HCG的時間以及預防應用MTX。對于破裂性或流產型患者，盆腔有積血的情況，在手術前不要采用頭低臀高位，對于手術中探查盆腔積血存在，而子宮、雙附件形態大小均正常的患者，要高度警惕輸卵管妊娠已完全流產，腹腔種植的可能。一方面診排除宮內妊娠，另一方面要仔細探查腹腔、腸間隙、大網膜，反復過濾尋找滋養細胞，明確術后發生持續性宮外孕的高危因素。本組1例患者術中探查子宮附件正常，后穹窿處可見活動性出血，未見絨毛。考慮異位妊娠流產，擠壓輸卵管后盆腔置MTXl00mg后未仔細檢查大網膜，術后未監測血t3-HCG，致使腹腔鏡術后14天患者因腹腔內出血，失血性休克而再次開腹手術，術中證實為大網膜妊娠破裂出血，行部分大網膜切除術，教訓慘痛，值得汲取。

參考文獻

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