肝硬化合并上消化道出血的護理

【摘要】上消化道出血是肝硬化患者最常見的嚴重并發癥，在夜間發生率最高。其發生出血主要原因是由食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓導致胃黏膜彌漫性出血、糜爛、潰瘍所致嘔血及便血，病死率高。在10余年的臨床護理工作中，針對該并發癥起病急、癥狀重、失血量大、病情變化快的特點，根據病程進展中的癥狀和體征，抓住心理護理、飲食護理、預見性護理等幾個關鍵環節，運用護理程序進行護理干預，降低了肝硬化上消化道再出血的反復性，及時預見了出血性休克的發生，提高了患者的存活率。

【關鍵詞】肝硬化上消化道出血護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0454-01

上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發癥，在夜間發生率最高。因不良刺激、飲食不當等誘發，常發生大出血甚至出血性休克，引發肝昏迷和腹水，病死率高。筆者在10余年的臨床護理工作中，針對該并發癥起病急、癥狀重、失血量大、病情變化快的特點，根據病程進展中的癥狀和體征，抓住心理護理、飲食護理、預見性護理等幾個關鍵環節，運用護理程序進行護理干預，降低了肝硬化上消化道再出血的反復性，及時預見了出血性休克的發生，提高了患者的存活率，現總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料我院在2012年11月～2013年10月期間住院診斷上消化道出血120例，伴失血性貧血16例。

1.2肝硬化的誘發因素

1.2.1病毒性肝炎我國最為常見，主要為乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎，或乙型加丁型重疊感染，甲型和戊型一般不會發展為肝硬化。

1.2.2血吸蟲病我國長江流域血吸蟲病流行區多見，反復或長期感染血吸蟲患者，蟲卵及其毒性產物在肝臟匯管區刺激結締組織增生，導致肝纖維化和門靜脈高壓，稱為血吸蟲病性肝纖維化。

1.2.3酒精中毒長期大量飲酒者，酒精及其中間代謝產物（乙醛）直接損害肝細胞，酗酒所致的長期營養失調也對肝臟起一定損害作用。

1.2.4其他因素研究發現，如藥物，膽汁淤積，代謝障礙，營養失調，也可成為肝硬化的直接或間接病因。

1.3治療與轉歸迅速建立靜脈通路，必要時雙通路輸液，補充血容量、輸血，給予生長抑素或奧曲肽應用，垂體后葉素靜脈輸注，口服去甲腎上腺素及凝血酶，應用止血藥、抑酸藥，補充電解質和水分，吸氧，觀察生命體征，應用三強兩囊管壓迫止血。80例治愈，36例好轉，4例死亡。

2護理

2.1一般護理（1）出血患者急性期應絕對臥床，去枕平臥，頭偏向一側，防止嗆咳和窒息。（2）及時清除口腔內及床鋪的血跡，避免刺激患者，做好口腔護理。（3）給予低流量吸氧，大出血發生休克時給予保暖。（4）準確記錄出入水量，記錄患者嘔吐及便血量、性質及顏色。（5）做好基礎護理，保持皮膚清潔，防止壓瘡發生，注意床檔使用，防止摔傷。

2.2藥物治療的護理（1）用垂體后葉素的護理。在用藥中注意觀察血壓，使血壓維持在90～100/60～80mmHg，如血壓過高，要降低濃度或減慢滴速。該藥對周圍血管刺激性強，要注意液體有無外滲情況。（2）使用抑酸藥，常用奧美拉唑，與生長抑素或奧曲肽聯合應用，并靜脈應用血凝酶注射止血效果好。

2.3三腔二囊管壓迫止血的護理使用前先檢查胃囊及食道囊有無漏氣，測試氣囊容量及壓力；每12小時將食管囊放氣并放松牽引，同時將三腔二囊管再稍深入，使胃囊與胃底黏膜分離，以免壓迫時間過久引起黏膜糜爛，30分鐘后再將氣囊充氣加壓。總壓迫2～3天。置管期間隨時抽取胃內容物觀察有無繼續出血。出血停止24h后，取下牽引瓶，先放食管氣囊再放胃氣囊的空氣，繼續觀察24h，如無再出血，可吞服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔二囊管拔出，以防撕裂黏附于食管壁上的黏膜，引起再度出血。拔管后禁食1天，如無再出血可給流食。

2.4飲食護理（1）急性出血期禁食。在急性出血期，應根據出血量多少和病情需要，當患者出現嚴重嘔血伴惡心、嘔吐時，必須實行禁食水。禁食期間要按照生理需要量，補充足量的液體及電解質，必要時輸新鮮全血。一般禁食1～3天。（2）少量出血期進流食。此期為患者禁食后開始進食的初始階段。當少量出血無嘔吐、無明顯活動出血時，可進食少量溫涼、無刺激的流質飲食或無渣飲食，一次不能進食過飽，宜少量多餐，以減少胃的收縮運動。（3）出血停止期進半流質或軟食。出血停止且大便潛血陰性后，改為營養豐富、易消化的半流質飲食，每日4～5餐，總熱量為7500KJ左右。忌生拌菜、粗纖維多的蔬菜以及辛辣、濃茶、咖啡等刺激品，戒煙酒；不宜吃豬肝、豬血等，以免查大便OB時假陽性。肝硬化伴腹水患者，食鹽攝入量應低于2g/d，禁食鹽腌制品及高鈉食物。

2.5心理護理消化道出血（尤其大出血）患者，在病情發作時，當看到自己大量嘔血、便血時，容易產生焦慮和恐懼心理，甚至有絕望和瀕死感。因此護理人員要對存在的問題進行評估，講解救治成功的例子，消除其恐懼心理。動作敏捷地給予相應搶救，以精湛的護理技術讓患者樹立起戰勝疾病的信心，同時還要經常耐心向患者解釋病情。叮囑患者如何配合治療戰勝疾病，以及在日后的飲食和工作及休息等方面努力配合，預防疾病復發。

2.6健康教育向患者及家屬說明本病的病因、誘因及預防復發的辦法，教會患者及家屬學會早期識別出血征象及應對措施，出現嘔血和黑便應臥床休息，及時就診。生活有規律，養成良好飲食習慣，勞逸結合，保持良好心態，按時遵醫囑用藥。

2.7出院指導指導患者回家后應預防上消化道再次出血，注意一些誘發因素，如飲食不當、上呼吸道感染、刺激性食物、勞累、情緒波動，禁用片劑藥物，應研成粉后再服用，合理飲食，注意休息，適當運動，盡量減少在公共場所停留時間過長，避免勞累，善于學會自我控制、保持情緒穩定，如出現頭暈、黑便、疲乏無力，性格行為改變時應及時就醫，加強健康教育，做好出院指導很重要。指導患者如何觀察病情，按時服藥，調節飲食，注意休息等。

3討論

上消化道出血多發病急驟，以嘔血或黑便伴周圍循環衰竭為主要臨床表現，不難確診。救治此類患者過程中，護理人員要分秒必爭，積極救治，通過密切觀察、監測患者生命體征變化，及時向醫生提供第一手資料，為搶救患者生命和治療爭取時間。尤其要做好基礎護理，心理護理，達到盡早治愈和降低復發率，提高患者生存質量。另外大多數患者對上消化道出血的病因和誘因缺乏足夠的認識，生活當中存在一些不科學或不良習慣，所以需要護理人員有豐富的知識，嫻熟的操作技術，細致耐心地給患者做心理和健康教育咨詢，使患者積極配合醫護人員的救治工作。

參考文獻

[1]涂冬潔，徐勤東.肝硬化上消化道出血規律分析與護理.第四軍醫大學吉林軍醫學院學報，2000，22（4）：237-238.

[2]李嘉佳，余小蓉.慢性重型肝炎上消化道出血的預見性護理.第三軍醫大學學報，2003，25（12）：1100.

[3]林春華.肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血誘因分析及護理.實用護理雜志，2001，17（8）：22.

[4]姚景鵬.內科護理學.北京：科學出版社，2000，148-151.

[5]董慰慈.護理學基礎.南京：東南大學出版社，1994，33-50，101-114.

[6]周瑞紅，費艷霞.肝硬化門脈高壓并發上消化道出血的誘因分析及護理.當代護士，2000，7：32.