論臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)在醫(yī)院感染的診斷

【中圖分類號】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0147-01

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種侵入性操作治療手段的使用，腫瘤化療，激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染問題日益突出?？股氐膹V泛應(yīng)用，在有效治療感染的同時，也誘發(fā)或?qū)е轮委煾永щy的多重耐藥和醫(yī)院的二重感染。醫(yī)院感染日益成為一個嚴(yán)峻的問題擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前，應(yīng)引起足夠的重視。醫(yī)院感染的發(fā)生主要有兩種類型，即外源性感染（系指由患者本身以外的微生物引起的感染）、內(nèi)源性感染（系指由患者本身攜帶的微生物引起的感染）。要對不同類型的感染做出正確的診斷，必須進(jìn)行微生物學(xué)檢查。因此臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)在醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測，醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查、消毒滅菌效果評價以及抗菌藥物的合理使用等方面，具有極其重要的作用，下面就幾個主要問題作一概述。

一對各種臨床標(biāo)本做出正確的病原學(xué)診斷

醫(yī)院感染涉及到臨床各科室，由于介入性診斷治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，放療和化療手段的開展，抗菌藥物、激素的使用，特別是抗菌藥物的不合理使用以及消毒滅菌技術(shù)使用過程中存在的問題等，使得醫(yī)院感染不斷出現(xiàn)，要及時地采取預(yù)防、治療、隔離等措施，就必須有及時準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷。目前細(xì)菌培養(yǎng)鑒定技術(shù)不斷豐富，儀器設(shè)備日趨先進(jìn)和完善，給病原學(xué)鑒定提供了有力的證據(jù)，但另方面基本操作技術(shù)以及在實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)在病原學(xué)鑒定中亦有著不可忽視的作用。此外，在醫(yī)院感染流行暴發(fā)時對病原菌除做到種的鑒定外，必須做到型的鑒定，即分型技術(shù)。目前細(xì)菌分型方法很多，如血清學(xué)分型、生物化學(xué)分型、細(xì)菌菌素分型、噬菌體分型、抗菌藥物及重金屬分型、質(zhì)粒圖分析、PCR技術(shù)、染色體酶切物脈沖場凝膠電泳（PFGE）等，目前則以細(xì)菌染色體限制性內(nèi)切酶酶切后PFGE最為可靠。

二細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測

人類通過不斷研制、生產(chǎn)新的抗菌藥物來對付微生物日益復(fù)雜的耐藥性。近些年來由于抗菌藥物的廣泛的甚至不合理使用使得細(xì)菌的耐藥性日益嚴(yán)重和復(fù)雜。耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）近年來日漸增多，在某些國家甚至高達(dá)70%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA或ORSA）發(fā)展極為迅速。1998年在我國香港出現(xiàn)VRSA，患者為一患癌癥中年婦女，由于MRSA引起菌血癥，經(jīng)萬古霉素治療兩周，無效、死亡。VRSA其耐藥機(jī)制不同于VRE，分析可能與金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁有關(guān)，目前正在研究中。耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）已引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。近期又出現(xiàn)由偶發(fā)分枝桿菌引起的感染，是由于注射器未能徹底滅菌而造成注射部位感染60例。非典型分枝桿菌多數(shù)表現(xiàn)為生長速度快（一般3～5天）營養(yǎng)要求不高，因此，一定要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物進(jìn)行治療。真菌感染日益增多，真菌菌血癥患者的死亡率在30%以上。產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的菌株不斷增加。因此對細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測已成為一項(xiàng)重要任務(wù)擺在臨床微生物工作者的面前，而且要不斷地堅(jiān)持做下去。

抗菌藥物的合理使用在預(yù)防醫(yī)院感染中具有重要意義：目前在我國嚴(yán)重地存在著抗菌藥物使不合理甚至濫用的現(xiàn)象，據(jù)調(diào)查在我國住院病人中約有80%患者給予抗菌藥物，而根據(jù)細(xì)菌對抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物治療的病人僅占14%（4%～34%），換言之約有86%的患者是根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療的。因此要改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室工作條件，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，及時采取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，以減少臨床抗菌藥物的不合理使用。

三定期提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病原學(xué)檢查結(jié)果

定期向臨床科室報告病原學(xué)鑒定結(jié)果及細(xì)菌對抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，因而臨床醫(yī)師對該院引起感染的常見菌及對抗菌藥物的敏感性較為全面的了解，這些數(shù)據(jù)則成為臨床醫(yī)師在得到病原學(xué)確切診斷及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果之前參考用藥的依據(jù)。眾所周知，在病原學(xué)診斷方面盡管采取了很多措施來縮短出報告時間，距臨床要求仍有時間差。因此，定期提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病原學(xué)檢查結(jié)果往往可以作為臨床醫(yī)師初步用藥的依據(jù)，之后再根據(jù)該病例分離細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行核實(shí)或更改治療方案。衛(wèi)生部有關(guān)文件中關(guān)于醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)中明確提出，每半年要報告1次引起感染性疾病的病原菌，以及對抗菌藥物的敏感試驗(yàn)結(jié)果。

四對醫(yī)院以及重點(diǎn)科室的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測

引起醫(yī)院感染的病原菌可存在于病人、醫(yī)護(hù)人員，亦可存在于醫(yī)院環(huán)境中，因此進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測非常必要，如對醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室或病房進(jìn)行物體表面和空氣的微生物學(xué)調(diào)查，對一些特殊部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、ICU等進(jìn)行環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測，并要求達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。此外醫(yī)護(hù)人員手的消毒在預(yù)防醫(yī)院感染中具有重要作用，因此要定期或不定期地對醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測并要求達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，除對各種臨床標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查外，亦應(yīng)對傳播途徑、醫(yī)院環(huán)境以及隔離措施效果等方面進(jìn)行微生物學(xué)檢查和監(jiān)測。

五對消毒滅菌效果進(jìn)行生物指標(biāo)監(jiān)測

醫(yī)院中使用的消毒滅菌方法很多，如物理滅菌法、化學(xué)消毒法。對于消毒滅菌效果的監(jiān)測，使用的方法也很多，如化學(xué)指示劑、壓力表監(jiān)測法、留點(diǎn)溫度計(jì)法等，但最為可靠的方法為生物指標(biāo)，即用某些特異的菌種作為指示菌，視其是否被殺死作為消毒滅菌的指標(biāo)，如用嗜熱脂肪芽胞桿菌作為壓力蒸汽滅菌的生物指示劑，應(yīng)用枯草芽胞桿菌黑色變種作為紫外線殺菌的指示菌，應(yīng)用金黃色葡萄球菌和枯草芽胞桿菌黑色變種作為化學(xué)消毒劑殺菌的指示菌。

總之，通過臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)，明確醫(yī)院感染的病原體及體外藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床正確合理的選擇敏感高效低毒的藥物，才能較好的治療醫(yī)院感染，降低病死率。也只有通過臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)，才能揭示醫(yī)院感染的發(fā)病規(guī)律，控制耐藥菌株的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率，為探索和應(yīng)用新的防范措施提供有利依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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