兩種不同方法置入PICC導管并發機械性靜脈炎的觀察

【摘要】目的分別采用超聲引導下改良塞丁格技術和傳統盲穿置入PICC導管，比較機械性靜脈炎的發生情況。方法選擇86例擬行PICC置管的乳腺癌患者，隨機分為兩組：A組采用超聲引導下改良塞丁格技術在上臂置管；B組采用傳統盲穿在肘下置管，觀察兩組患者機械性靜脈炎的發生情況。結果A組機械性靜脈炎發生率明顯低于B組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論采用超聲引導下改良塞丁格技術在上臂行PICC置管，機械性靜脈炎的發生率低。

【關鍵詞】經外周靜脈置入中心靜脈導管；穿刺方法；機械性靜脈炎

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0678-01

PICC系指經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管。經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，導管的末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。具有操作性強、安全性高、體內留置時間長的特點，在臨床上應用越來越廣。為需要長期輸入刺激性強或高濃度藥物的患者提供了一個安全、有效的給藥途徑。我科乳腺癌患者化療多采用PICC途徑給藥，PICC置管并發機械性靜脈炎的情況時有發生。我們采用超聲引導下改良塞丁格技術上臂置管和傳統盲穿在肘下置管兩種穿刺方法行PICC置管，比較兩種方法發生機械性靜脈炎的情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年3月在我院進行PICC置管的乳腺癌女性患者86例，年齡22歲～68歲，中位數50.2歲。左側乳腺癌46例，右側乳腺癌40例。術后化療76例，術前新輔助化療10例。均于化療前行PICC置管。將患者隨機分為A組和B組。A組43例，采用超聲引導下改良塞丁格技術上臂置管；B組43例，采用傳統盲穿在肘下置管。兩組患者均選擇健側置管。兩組均首選貴要靜脈穿刺，若穿刺困難者，改由正中靜脈或頭靜脈穿刺。穿刺者由經過PICC系統培訓合格后取得證書的同一護士操作。兩組患者年齡、身高、體重、化療方案等方面無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1置管前準備①核對置管醫囑醫囑包括深靜脈穿刺置管術（PICC）和胸部正位片（PICC導管末端定位）。②術前宣教向患者及其家屬詳細介紹置管的方法、目的、意義和作用及可能出現的并發癥，使患者充分認識置管過程，置管后的維護及注意事項，消除患者及其家屬的顧慮，取得患者的配合。③爭得患者及家屬同意并簽署《PICC置管知情同意書》。④評估操作前對病人的身體狀況進行評估，包括患者的年齡、身高、體重、一般狀況、心理素質、凝血功能、血管情況等，做到心中有數.⑤對病人的指導教會病人在穿刺過程中做配合動作，如當導管到達腋靜脈的時候要向穿刺側轉頭并低頭，使下頜抵住鎖骨，以防止導管誤入頸內靜脈。⑥環境的準備置管室環境清潔、明亮、紫外線消毒30min，病室人員減少到最少，限制活動。⑦材料的準備準備PICC穿刺包、PICC導管、5%碘伏、75%酒精、0.9%生理鹽水250ml、10u/ml肝素鹽水、20ml注射器、0.5%利多卡因、無菌手套、肝素帽、無菌透明貼膜、卷尺。采用超聲引導下改良塞丁格技術時需另備血管超聲儀、無菌耦合劑、無菌超聲探頭保護套、改良塞丁格穿刺套件。⑧置管長度的測量患者平臥，上肢外展并與軀干呈90？，用卷尺測量從穿刺點至右胸鎖關節，再向下至第三肋間的長度，即為置入導管的長度。

1.2.2穿刺方法①A組穿刺方法選用美國BARD公司生產的BARD（MST）UniversalMicrointroducerKit套件，穿刺鞘成人22G，導管型號為18G（4.0F）三向瓣膜單腔導管。患者取平臥位，手臂外展90度，在超聲儀引導下，先尋找評估肘上關節4～8cm處最佳穿刺血管，用記號筆標記穿刺點。以穿刺點為中心，螺旋方式消毒穿刺肢體，消毒范圍為穿刺點上下10cm，左右到整臂一圈.操作者穿無菌手術衣，鋪無菌巾，建立最大化無菌區域，安裝無菌探頭保護套保護探頭。再次評估血管，確定進針位置，用0.5%利多卡因0.1ml～0.2ml局部麻醉，在超聲探頭上安裝導針器，穿刺針從導針器插入，針頭斜面朝上，邊觀察超聲儀屏幕邊進針，當屏幕穿刺針頭的亮點顯示在血管中，針尾有回血后，固定穿刺針，將穿刺針與導針器分離，將導引鋼絲頭端經穿刺針芯輕輕送入，輕壓穿刺點，固定導絲撤出穿刺針。用擴皮刀沿穿刺點上方擴皮，將穿刺鞘沿導絲經皮下插入靜脈，左手固定血管外鞘并按壓血管鞘前端血管，右手將導絲及內鞘一同拔出，將備好的PICC導管沿外鞘送入血管，導管送達預定長度，用超聲儀探頭探測是否誤入頸內靜脈，確定導管位置無異常后，穿刺點用2.0cmx2.0cm無菌紗布覆蓋，貼膜U型固定導管，然后經X線拍片確定導管位置后記錄。②B組穿刺方法選用美國BARD公司生產的PICC三向瓣膜單腔導管，穿刺鞘成人14G，導管型號為18G（4.0F），選擇血管，穿刺點在肘關節下2～4cm，消毒后，鋪無菌巾，運用原裝穿刺針穿刺，見回血后退出針芯，順穿刺針外套管輕輕送入導管至預定長度后退出導絲，導管連接安裝器，無菌肝素紗布清理穿刺點周圍皮膚，穿刺點用2.0cmx2.0cm無菌紗布覆蓋，貼膜固定導管，X線拍片確定導管位置后記錄。

1.2.3靜脈炎判斷標準參照美國輸液治療護理學會標準。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫條狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出。

1.2..4觀察指標：分別觀察記錄兩組患者發生機械性靜脈炎發生例數。

2統計處理：計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05統計差異有顯著性。

改良塞丁格穿刺技術也稱微插管鞘技術（MST）。用MST微插管鞘技術在血管超聲引導在上臂穿刺置入PICC導管，是目前世界上最先進的PICC置入方法。因針頭較細，PICC導管生物相容性高，柔軟，表面光滑，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。本組研究表明，兩組患者機械性靜脈炎的發生率比較，0級、4級的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。1級、2級、3級靜脈炎發生率，A組分別為4.65%、2.32%、0%；B組分別為20.9%、16.3%、9.3%。B組發生率都高于A組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。周雪貞等[2]研究認為穿刺側肢體過度活動與機械性靜脈炎發生呈正相關。采用傳統盲穿在肘下2～4cm處穿刺，一方面很難固定牢固，當肘關節做運動時，導管隨著肘部的運動，在穿刺點處向內或向外滑動，這種滑動對血管內膜本身就是一種刺激，因此容易發生機械性靜脈炎[3]。采用超聲引導下改良塞丁格技術于上臂置管，由于穿刺點位于上臂，避免了因肘關節活動引起的導管移動對血管的刺激。且上臂較平整，在固定導管時，將外露5～6cm導管U型向上放置后便于固定，手臂活動不會導致導管在血管中滑動。同時日常活動對穿刺點、外露導管及敷貼均無影響，患者感覺舒適。穿刺血管首選貴要靜脈，貴要靜脈管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少[4]。血流速度快，對靜脈回流的影響較小。同樣選擇貴要靜脈，超聲引導下上臂置管，貴要靜脈管腔較肘下粗。置管時對血管內膜影響小。選擇上臂穿刺置管，當手臂與軀干呈90度，貴要靜脈是到達上腔靜脈最直接的途徑，導管到達上腔靜脈的長度較肘下盲穿置管短。A組43患者例均由貴要靜脈置入。而B組對血管要求高，有5例由貴要靜脈置入未成功，改為頭靜脈穿刺。有4例發生機械性靜脈炎，而頭靜脈靜脈瓣較多，通常管腔比較狹窄，頭靜脈高低起伏，極易發生送管困難。增加了機械性靜脈炎的發生率。

超聲引導下改良塞丁格技術上臂置管較傳統盲穿肘下置管所致機械性靜脈炎的發生率低，延長了PICC導管的使用時間，減輕了患者的痛苦及經濟負擔，并且患者感覺舒適，使化療得以順利進行。我們認為，超聲引導下改良塞丁格技術上臂置管較傳統盲穿方法有明顯優勢，在有條件的地方值得推廣應用。

參考文獻

[1]陳玉秋，黃利虹.乳腺癌患者PICC置管的護理[J].現代護理，2O07，11：3189—3190

[2]周雪貞，李利華.25例小兒外周中心靜脈導管留置并發靜脈炎原因分析與防治[J].中國感染控制雜志，2005，4（1）：46—4

[3]馬珊，馬容莉，林靜。超聲引導和改良塞丁格技術置入PICC的研究[J]護理學雜志，2010，25（9）：89-91

[4]羅奕，貴要靜脈行PICC置管的對比分析[J].湖南.中醫藥導報，2004，10（1）：25-26