PBL教學法在骨科教學中學生臨床思維能力培養的應用

【摘要】 學生實習期間如何培養臨床思維是骨科實習帶教面臨的重要問題。PBL教學法一方面采用以問題為基礎的教學方法，另一方面以小組形式討論、分析典型病例、并發癥，手術實習參與及病歷指導，改革臨床思維的培養方法。PBL教學法激發了學生的學習興趣，提高了學習主動性，培養了學生發現、分析、解決問題的能力，取得較好的教學效果，是骨科實習帶教的有效方法。

【關鍵詞】PBL，骨科，臨床思維，培養

【Abstract】During the internship students how to cultivate the clinical thinking orthopaedic practice teaching is an important problem..PBL reformed clinical thinking training through questions， group discussion， analyzing typical cases as well as complications， operating theatre practice and instructing medical records writing. In a word， PBL encourages students’ interests and motivation and develops students’ ability to discover， analyze and solve problems. Therefore， it is reasonable to claim that PBL is an effective way for department of Orthopedics clinical practice.

【key words 】PBL； Department of Orthopedics； Clinical thinking； training

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0043-01

PBL（Problem-based learning，PBL）醫學教育是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在輔導老師參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。在臨床帶教過程將各學科基礎知識與骨科一個真實病案相結合，使各學科相融合，相滲透，培養學生以病案的診治為中心的發散思想和橫向思維。從培養臨床醫生的角度進行實驗性知識的學習，以培養合格的，有能力的臨床醫生為明確目的。PBL教學模式有利于調動學生的學習積極性和主動性、增強自學能力、激發創新精神。目前，PBL教學法在歐美等國家和地區的許多醫學院校得到了廣泛的推廣。我國自引進PBL教學模式以來，尚面臨著諸多挑戰，需結合我國具體教育實際及各教學醫院教學環境對該法進行優化改良。

1.PBL教學思路設計

設計思路按照帶教老師“課前提出問題——學生查找資料——分組討論——教師總結”進行，臨床老師在帶教過程，首先要根據學生在本科或研究生階段所應掌握的骨科基本知識和常見病、多發病的授課和手術實習內容查閱相關教材、文獻、臨床資料等，然后提煉和編寫病例。根據病例與課堂知識點相結合，提出問題。同學利用一周左右的時間，根據問題查閱相關教材、資料。按實習小組分組討論，總結課上，由同學來回答提出的問題，回答不足之處，再由其他同學進行補充。最后，帶教老師對病例及所提問題進行總結，對同學的工作做出評價。

2.臨床思維能力培養

2.1臨床思維的范疇

臨床思維是醫生通過病史采集、體格檢查、必要的實驗室檢查，獲得原始資料，經過綜合分析、推理判斷、診斷與鑒別，制定治療方案，并根據病程的發展與治療的效果，進一步調整診斷和治療的認知過程[1]。正確的臨床思維是正確診斷、治療疾病的法寶。醫學生只有

掌握了科學的臨床思維方法，才能適應變化萬千的臨床工作，成為一名合格的醫師。傳統醫學教育重視理論知識的傳授，而相對忽視醫學生能力的培養，導致學生解決臨床實際問題能力不強[2]。特別是在實習期間，學生不僅要學習專業知識和技能，還要注意職業道德、醫患溝通技能、臨床思維能力、科研和創新能力的培養，培養了良好的；臨床思維能力，對于醫學畢業生在臨床實際工作中起到非常重要的作用。

2.2臨床思維能力在臨床工作中作用

臨床思維能力是一名醫學生成長的關鍵，尤其對于今后從事外科工作的學生而言，骨科臨床實習舉足輕重。一個合格的臨床醫生必須具備的五大要素是： 淵博的醫學知識， 豐富

的臨床經驗， 高尚的職業道德， 嚴謹的工作態度， 科學的思維方法[3]。科學的臨床思維是運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程。臨床思維的實質是在臨床診療過程中對形式邏輯思維的辯證思考和具體應用， 單純注重知識傳授的傳統教育方法遠遠不能滿足醫學教育的要求。例如，骨外科中關節是重點掌握知識點，臨床上因關節創傷、關節退變、非特異與特異性炎癥、骨軟骨缺陷壞死、腫瘤、先天與后天畸形等引起的骨關節疾病較為常見和多發，那么將課堂知識運用到實際的關節修復、矯形、置換與重建治療的專業中來，指導臨床治療，提升手術后病人關節功能恢復和生存質量是臨床思維發揮其作用的標準。

3. PBL教學法在臨床思維能力培養的應用

根據PBL理念，放棄面對患者一味采取講解的方式，采取循序漸進地為學生提供病案信息。例如，帶領學生查房時，首先提出患者的癥狀，引導學生對患者的癥狀進行分析，抓住主要癥狀，有針對性地進行查體，適時給出查體結果，根據現有的癥狀和體征對問題進行假設、探討病理機制，再逐漸擴展信息、展開問題、逐步引導學生完成患者的診治，掌握疾病的知識。同時要求學生利用業余的時間查找資源用于討論以及主題發言等。學生根據人數課適當分為2-3組，研究生可擔當助教的角色，幫助帶教老師收集問題，指導本科學生，同時參與到討論中來。每次連續開展 2個學時（分 3～4 次進行）的討論。利用前1～2個學時重點分析討論 PBL 病例，小組成員輪流發言，其他學生和指導教師共同參加討論。例如關節骨科常見的骨性關節炎、類風濕性關節炎、關節結核的診斷、鑒別要點及治療方案，第一階段學生討論結束后，到病室查看具體臨床病人，結合病人由學生詢問病史、查體、閱片、作出診斷及鑒別診斷、提出治療方案等。然后進行第二階段的討論，最后由學生總結本次見習的重點和難點，必要時指導教師作適當的補充和修正，并對每名學生的表現進行評價。

4. PBL教學法培養臨床思維能力效果討論

骨科是外科學的重要組成，亦是學生臨床習實習的重要組成部分。學生經過前幾年的基礎教育，有一定的自學能力和思維能力，但還不能將各學科知識有機的聯系起來，不能用已學的知識去思考臨床問題、解決實際困難。臨床情況千差萬別，既是完全相同的診斷，其病人的年齡、種族，對藥物的敏感性都不相同，這就需要個體化思考及處理。而 PBL教學與之不同，它強調把學習設置到有意義的問題情景中，通過學生自己的思考、相互之間的交流合作來解決真正的問題，培養了學生的自學能力、思考能力、實踐能力、團隊合作精神。通過PBL教學法結合臨床癥狀、體征，充分體現以基礎知識來解釋臨床表象的臨床思維模式。各小組之間教學資源要共享，充分討論，較大的帶動了學生學習的積極性。學生基本掌握了骨科的多發病、常見病，學會了獨立思考，對于病人的疾病診斷、檢查等全面而細致，改變了以往單純接受帶教老師指派任務的方式。PBL 把傳統教學中“以教師為中心”轉變為“以學生”為中心的學習方式，將臨床醫學知識設置于復雜的、有意義的病例情境中，將理論學習與實踐工作有機結合。

PBL教學法是跨學科的學習方式，可以促進學生不斷地思考，有利培養學生的自主學習精神；改變了“我講你聽，我做你看”臨床帶教方式，讓呆板孤立的知識片化作整體知識鏈，觸類旁通。 PBL教學過程中教師慢慢“隱退”，僅在關鍵時刻起到點撥、支架與教練的作用，教師不再是唯一的知識庫，而是知識建構的促進者、學科專家、信息的咨詢者。PBL 也面臨許多問題，目前，國內尚需要一系列配套的規范化教程[4]，但是通過臨床教學檢驗，該教學法確實體現出優于傳統教學模式的教學效果，對于實習期間的學生，尤其是本科階段的學生而言，是一種值得推廣和實踐的臨床骨科帶教方法。

參考文獻

[1] 林振浪，時亞平，林錦.對住院醫師臨床思維能力培養的思考[J].中國高等醫學教育，2009（5）：89.

[2] 劉鵬飛 ，郁衛剛， 張偉等. PBL 理念結合“準住院醫生”模式在醫學生臨床實習中的應用[J].醫學教育探索，2010，9（12）：1650-1652.

[3] 劉朝東， 付勁草， 王洪志等. 以臨床問題為主導對臨床思維培養的重要作用[J].醫學教育探索，2008，7（3）：317-317，328.

[4] 王松， 段春燕， 王清等. PBL 模式在外科實驗教學中的應用[J].醫學教育探索，2010，9（11）：1483-1485.