重型閉合性顱腦損傷急性期的觀察和護(hù)理體會(huì)

【摘要】探討重型閉合性顱腦損傷病人病情觀察與護(hù)理，科學(xué)嚴(yán)密的觀察和完善的護(hù)理措施，對(duì)保證顱腦損傷病人的搶救，減少并發(fā)癥，改善其預(yù)后和生活質(zhì)量，有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；病情觀察；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0534-01

重型閉合性顱腦損傷起病急，病情變化快，情況復(fù)雜，甚至危及生命。這就要求我們臨床護(hù)士要密切觀察病情變化，積極準(zhǔn)確地采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。如有手術(shù)體征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。現(xiàn)在我對(duì)60例病人的觀察護(hù)理體會(huì)交談如下：臨床資料：60例病人，年齡最大的84歲，最小的18歲，平均年齡是51歲。其中男性41例（68.3%）、女性9例（31.7%）、硬膜外血腫9例（15%）、腦內(nèi)血腫12例（20%）、重度腦挫裂傷16例（26.7%）、顱底或顱骨骨折合并挫裂傷、顱內(nèi)積氣7例（11.7%）。入院時(shí)昏迷程度按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3——5分20例（33%）、6——8分40例（67%）

術(shù)前護(hù)理：

1.生命體征的觀察：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

2.嚴(yán)密觀察意識(shí)的變化，通過(guò)語(yǔ)言、疼痛等刺激，如意識(shí)障礙加重，提示病情惡化。

3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物及嘔吐物，預(yù)防呼吸道梗阻，防止窒息的發(fā)生。

4.有腦脊液耳漏、鼻漏的患者要采取患側(cè)臥位或半坐臥位，保持局部清潔，用生理鹽水或酒精棉球擦拭鼻前庭及外耳道的污垢和血跡，告知病人及家屬不要添堵、擦拭、滴藥，避免用力擤鼻、打噴嚏、吸痰及鼻飼等。

5.躁動(dòng)的病人加強(qiáng)安全防護(hù)，要加床擋。適當(dāng)?shù)丶s束四肢，必要時(shí)使用約束帶，使用約束帶時(shí)要注意約束帶使用的注意事項(xiàng)。

6.做好皮膚及口腔護(hù)理，每?jī)尚r(shí)翻身?yè)副骋淮?，一些特殊病人如重度的糖尿病、消耗重的病人等要每小時(shí)翻身扣背一次。每日行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔無(wú)異味。

7.遵醫(yī)囑使用脫水劑，觀察用藥后的效果，并詳細(xì)記錄出入量。

8.有手術(shù)體征者要備皮、備血、行留置導(dǎo)尿，立即通知醫(yī)生。

術(shù)后護(hù)理：

1.體位：給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。接通頭部引流管、留置導(dǎo)尿管。給與吸氧，多功能心電監(jiān)護(hù)。全麻蘇醒后抬高頭部呈15～30度角，因?yàn)樾g(shù)后2～4天是腦水腫的高峰期，此臥位有利于靜脈回流，減輕腦水腫。

2.意識(shí)狀態(tài)的觀察：意識(shí)狀態(tài)是判斷顱腦損傷的重要指標(biāo)，如果病人昏迷程度逐漸減輕，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。如果病人突然躁動(dòng)或是昏迷程度加深，提示病情惡化，有顱內(nèi)繼發(fā)出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

3.瞳孔的觀察：正常情況下瞳孔的直徑為2～4毫米，形狀是等大同圓，光反射靈敏。如果術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)瞳孔一過(guò)性縮小，很快一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射遲鈍或消失，伴有意識(shí)障礙加重，提示有發(fā)生腦疝的可能，很可能是因?yàn)樾g(shù)后又再次腦出血引起，要及時(shí)通知醫(yī)生。

4.生命體征的觀察：生命體征有變化，就是病情發(fā)生了變化。如血壓升高，伴脈搏緩慢而洪大，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓增高。呼吸有鼾聲、嘆息及抽泣樣呼吸，提示病情危重。體溫升高提示體溫中樞功能障礙，遵醫(yī)囑給物理及藥物降溫，如效果不佳，必要時(shí)遵醫(yī)囑給與冬眠合劑。使用冬眠合劑時(shí)要按冬眠病人的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5.肢體活動(dòng)的觀察：如果病人逐漸出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，尤其是繼發(fā)于意識(shí)障礙加重和瞳孔改變提示病情惡化。四肢癱瘓?zhí)崾緩V泛的腦挫裂傷或腦干損傷。

6.切口的觀察：觀察切口滲血滲液情況，滲血或滲液多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料并通知醫(yī)生。

7.呼吸道的觀察：開(kāi)顱術(shù)后的病人多數(shù)昏迷，吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物增多，病人不能自己排除，或因舌后墜造成器官堵塞而窒息。護(hù)理上要做到：1～2小時(shí)要翻身扣背一次，及時(shí)吸出痰液。必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，行氣管切開(kāi)的病人，要求室內(nèi)要安靜、空氣清潔、新鮮。室溫保持在18～22度，濕度為50%～60%。

套管口要覆蓋2～4層濕紗布，每日室內(nèi)紫外線空氣消毒一次，氣管切開(kāi)處換藥一次，格無(wú)菌操作。每4～6小時(shí)生理鹽水20毫升，沐舒坦30毫克霧化吸入一次。痰液粘稠不易吸出時(shí)，用生理鹽水200毫升糜蛋白酶4u氣管滴入。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，每次吸痰時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)15秒，要嚴(yán)格無(wú)菌操，以防感染。氣管套管的內(nèi)套管每日清洗消毒1——2次，保持氣管直管通暢。

8.消化道的護(hù)理：術(shù)后病人一般都有需要鼻飼，應(yīng)給與高營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食。每次鼻飼前后應(yīng)用溫開(kāi)水沖管，以免堵塞鼻飼管。重癥損傷的病人易發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍，每次鼻飼前抽吸鼻飼管，注意觀察胃管內(nèi)抽吸液的顏色，大便的顏色，如發(fā)現(xiàn)抽出咖啡色胃液或柏油樣便提示有消化道出血，要立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抽出胃內(nèi)容物，使胃內(nèi)排空，行胃腸減壓。鼻飼冰鹽水加腎上腺素，必要時(shí)鼻飼云南白藥，注射用血凝酶等止血藥物。靜點(diǎn)奧美拉唑、或泮托拉唑等。

9.泌尿系的護(hù)理：病人常有尿潴留留或尿失禁，要給與留置導(dǎo)尿。行導(dǎo)尿術(shù)要嚴(yán)格按著無(wú)菌操作原則，動(dòng)作輕柔以免損傷尿道粘膜。長(zhǎng)期留置尿管的，每日會(huì)陰部清潔護(hù)理兩次，生理鹽水250毫升膀胱沖洗一次，更換尿袋一次，每周更換尿管一次。引流袋要低于膀胱，防止逆流，預(yù)防逆行感染。保持尿管通暢。

10.做好基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防褥瘡發(fā)生，保持床鋪清潔干燥無(wú)皺褶，勤翻身，避免局部受壓，保持局部血液循環(huán)通暢。對(duì)骨隆突處要做好保護(hù)。搬動(dòng)病人是要避免推拖拉。加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)。做好五官護(hù)理，對(duì)閉眼困難的眼不要用濕潤(rùn)的無(wú)菌紗布覆蓋，預(yù)防角膜炎和眼瞼外翻。做好口腔護(hù)理，對(duì)張口呼吸的要在口部覆蓋覆蓋無(wú)菌濕潤(rùn)紗布。對(duì)抽搐的患者要在上下臼齒防壓墊，預(yù)防舌咬傷。要保持肢體關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

11.由于病情重，恢復(fù)慢會(huì)給病人及家屬帶來(lái)很大的心理壓力，所以要做好病人及家屬的心理護(hù)理，來(lái)贏得病人及家屬的配合，達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。

小結(jié)：經(jīng)過(guò)積極治療護(hù)理，60例病人中有5例死亡，1例植物人，9例生活需要人協(xié)助，15例生活能自理30例回到了原來(lái)的工作崗位。取得了很好的效果，減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，也提高了病人的生活質(zhì)量。為病人、家庭、社會(huì)都作出了貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)素琴，馮蕊珍.重型顱腦損傷病人的呼吸道護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，18（4C）：1077.

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