2例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)額部大面積組織缺損患者的護理

【摘要】目的：探討股前外側(cè)皮瓣修復(fù)額部大面積組織缺損的護理及效果。方法：對游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)2例因車禍外傷導(dǎo)致額部大面積軟組織缺損的患者實施規(guī)范化護理。結(jié)果：2例患者皮瓣全部成活。顏色、質(zhì)地、厚度與正常額部皮膚相似，患者對術(shù)后效果滿意，腿部供區(qū)無明顯后遺癥。結(jié)論：規(guī)范化護理對于股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損有著重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】股前外側(cè)皮瓣；修復(fù)；額部組織缺損；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0299-02

額部皮膚病變切除或者外傷后出現(xiàn)的組織缺損，常規(guī)的修復(fù)方法有游離植皮或局部鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。傳統(tǒng)的游離植皮方法術(shù)后皮片色澤往往加深呈暗褐色，疤痕攣縮嚴重，患者多不滿意；局部鄰位皮瓣能夠提供的組織量較小，且易引起組織器官移位變形，影響患者面部形象。回顧自2013年以來，我科設(shè)計用股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)額部軟組織缺損的2例患者，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

2013年1月～2013年11月，因車禍傷致額部大面積軟組織缺損2例，均為女性；年齡23～25歲，平均年齡24歲；組織缺損范圍分別為5cm*7cm和7.5cm*11.5cm。均在全麻下行額部清創(chuàng)+股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，住院平均日15天。

2手術(shù)方法

患者取仰臥位，全麻，手術(shù)分上下兩組同時進行。一組為受區(qū)手術(shù)組，行額部清創(chuàng)術(shù)，清除感染壞死的組織，預(yù)留新鮮創(chuàng)面，解剖游離顳淺動靜脈為受區(qū)血管。同時另一組行股前外側(cè)皮瓣制備，取患者的大腿外側(cè)作為供區(qū)，以髂前上棘與髕骨外緣作一連線，該線為股前外側(cè)皮瓣穿支體表投影連線。距該連線內(nèi)側(cè)2～3cm切開皮瓣達深筋膜下層，于股外側(cè)肌表面與闊筋膜之間尋找穿支穿出點并標記，分離暴露血管蒂，解剖分離穿支血管，直至與旋股外血管降支匯合處，沿途結(jié)扎切斷其他分支；測量缺損大小，以標記的穿支點為中心，設(shè)計適宜大小和形狀的皮瓣；分別切開皮瓣各緣，于闊筋膜下分離掀起皮瓣，切開部分股外側(cè)肌纖維，于股直肌深面向近心端分離足夠長的血管蒂。將皮瓣移植于缺損區(qū)，顯微下以9-0血管線吻合于動、靜脈（顳淺動脈、顳淺靜脈分支）；待皮瓣血運恢復(fù)后，適當修剪皮瓣并進行修薄、塑形，與術(shù)區(qū)邊緣嚴密縫合。供區(qū)腿部傷口采取直接拉攏縫合。[1]

3護理

3.1術(shù)前檢查術(shù)前完善各項常規(guī)檢查，糾正因外傷導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂以及血紅蛋白過低或清球蛋白比例失常的情況，加強營養(yǎng)支持治療以提高組織基礎(chǔ)愈合能力。

3.2心理護理因病損部位在頜面部，患者又為年輕女性，因此對外形和美觀的要求格外高。同時因為手術(shù)的要求，患者需在術(shù)前剃光頭，種種這些均給患者帶來了沉重的心理負擔和顧慮。護理人員對手術(shù)效果給予正確恰當?shù)囊龑?dǎo)，建議準備假發(fā)或帽子，讓患者以積極樂觀的心態(tài)迎接手術(shù)。

3.3環(huán)境準備手術(shù)后盡量為患者提供單人間，嚴格禁煙，備加濕器，室溫保持25℃-28℃為宜，濕度在60%-65%左右，室內(nèi)定時通風換氣，保持清潔干燥。

3.4生命體征加強生命體征的觀察，術(shù)后初期由于麻醉作用、饑餓、疲勞、疼痛等，血壓、脈搏、呼吸均有波動，因此，每1h測量生命體征及血氧飽和度直至平穩(wěn)。對血壓的觀察和監(jiān)測尤為重要，血容量不足，使心排出血量減少、周圍血管收縮，影響皮瓣血供。因此，收縮壓應(yīng)保持在100mmHg以上。

3.5體位護理患者術(shù)后取平臥位，抬高供區(qū)肢體15°～20°，減輕局部腫脹。同時加強腿部負壓引流管的護理，妥善固定，防止滑脫。

3.6皮瓣監(jiān)測術(shù)后皮瓣的觀察和護理是股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損的護理重點。觀察皮瓣的色澤、皮紋、質(zhì)地、腫脹等指針外，注意對面部的皮瓣的保暖。臨床上采用7-10層的厚棉墊給予覆蓋，同時烤燈照射2次/天，每次30分鐘，改善皮瓣血運，防止血管痙攣。在用藥方面常規(guī)“三抗”，即抗凝、抗痙攣和抗感染。術(shù)后連續(xù)7天每日靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，改善微循環(huán)和擴充血容量。

3.7營養(yǎng)支持患者由于外傷和手術(shù)失血失液，電解質(zhì)失衡，需要加強營養(yǎng)支持。護士應(yīng)管理好各種腸內(nèi)外營養(yǎng)，提供所需蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)豐富的營養(yǎng)制劑或食品。

4結(jié)果

2例患者皮瓣全部成活，成活率為100%。皮瓣質(zhì)地與正常額部皮膚相似，術(shù)后3個月隨訪，患者對效果感到滿意。供區(qū)腿部一期愈合，下肢感覺、運動均無明顯后遺癥。

5討論

額部為人體容貌的重要部位，額部缺損畸形嚴重影響外觀，因而患者對額部皮膚缺損的修復(fù)有很高的要求。額部缺損的修復(fù)有多種方法，傳統(tǒng)的游離植皮方法，皮片移植存活后，色澤往往會加深呈暗褐色，存在不同程度的色素沉著，猶如一塊“補丁”，且皮片局部厚度變薄、回縮，出現(xiàn)凹陷畸形，色澤、質(zhì)地、彈性等多令患者不滿意。局部鄰近皮瓣在色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長情況等方面與受區(qū)最接近，術(shù)后皮膚顏色、彈性、毛發(fā)與周邊皮膚一致，更具形態(tài)可塑性，設(shè)計靈活。但面對面積大，范圍廣的嚴重組織缺損，鄰近組織瓣常難滿足要求，能提供的組織量往往有限，使得手術(shù)醫(yī)師在切除時有所顧忌，且易使頭頸供區(qū)牽拉變形和不規(guī)則瘢痕形成，不僅很難恢復(fù)原有的功能與美觀，而且常常引起供區(qū)的功能障礙。因此在進行修復(fù)重建時，不但要盡量恢復(fù)缺損部位的外形和功能，也要重視減少對組織供區(qū)的功能和外形的損害。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進步，各種游離血管化組織瓣在修復(fù)口腔頜面部缺損中得到廣泛應(yīng)用，逐漸取代了非血管化組織瓣。目前常用的游離軟組織瓣包括：前臂皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等。然而，這些皮瓣對供區(qū)的外形和功能都有明顯的影響，例如前臂皮瓣，除了其位于前臂的組織供區(qū)需行植皮覆蓋創(chuàng)面外，還需犧牲一條重要的動脈，造成食指、拇指及虎口區(qū)麻木及冬季供區(qū)肢端血供不足等問題；背闊肌皮瓣最大的不足就是不能進行雙組手術(shù)；腹直肌皮瓣造成腹壁薄弱，易形成腹疝，且多數(shù)患者此區(qū)域肥厚，皮瓣臃腫，不適用于口腔頜面部缺損修復(fù)。[2.3]因此對供區(qū)美觀和功能保存損害較小的皮瓣逐漸受到重視和推廣。作為其中之一的股前外側(cè)皮瓣在1984年由我國學(xué)者徐達傳、羅力生等首先發(fā)現(xiàn)，后由于其突出的優(yōu)點而逐漸被廣泛用于修復(fù)頭頸部、四肢及軀干的軟組織缺損。

由于外傷的打擊及手術(shù)后面部畸形、影響外觀等因素，患者身心承受巨大的壓力，而產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等負性心理，影響治療及手術(shù)的進行。通過對患者不同的心理問題進行干預(yù)和輔導(dǎo)應(yīng)貫穿于整個治療過程中，幫助其建立信心和樂觀向上的情緒對治療和康復(fù)特別重要。除此之外，規(guī)范、科學(xué)的護理是皮瓣成活的重要支撐。

參考文獻

[1]侯春林，顧玉東，編著.皮瓣外科學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006.596-605.

[2]武文明，韓東，王嘉陵，等.前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)面及咽部腫瘤術(shù)后軟組織缺損[J].臨床耳鼻咽喉科雜志.2002，16（8）：421-2.

[3]VartanianJG，CarvalhoAL，CarvalhoSM，etal.Pectoralismajorandothermyofascial/myocutaneousflapsinheadandneckcancerreconstruction：experiencewith437casesatasingleinstitution[J].HeadNeck.20042004-12-01；26（12）：1018-23.