血液透析聯合血液灌流中生理鹽水回血對凝血的影響

龐曉宇 蔡小球 黃 莉 麥苗金 廣東醫學院第二附屬醫院血液凈化中心，廣東省湛江市 524003

血液透析聯合血液灌流（HD＋HP）是在血液透析器之前串聯血液灌流器，作為組合型人工腎，有效地清除患者體內的尿毒癥毒素，特別是β2－MG、PTH 等中大分子物質，同時能改善癥狀，預防和治療并發癥，很大程度上提高了透析患者的生活質量，并延長了尿毒癥透析患者的壽命。但在臨床上血液透析聯合血液灌流治療過程中極易發生凝血，而導致患者失血及透析不充分，不僅給患者和家屬帶來痛苦和經濟損失，還提高了醫療糾紛的發生率。為了降低血液透析聯合血液灌流中凝血的發生率和護理風險，提高護理質量和患者的滿意度，我院血透中心分析兩種不同方法回血對血液透析聯合血液灌流治療中凝血的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我中心2011年11月－2013年6月期間，進行HD＋HP治療的35例患者，共200例次。其中男106例次，女94例次，年齡23～72歲，平均年齡（45±3.6）歲，病程2～11年。原發病：慢性腎炎3例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例。

1.2 透析材料 采用瑞典金寶AK200S型及日本日機裝DBB－27型透析機，灌流器為珠海健帆HA130灌流器，透析器選用金寶公司生產的14L、17L及百特公司生產的170G。

1.3 方法 將HD＋HP治療的患者隨機分為兩組。兩組預沖方法相同，并根據患者的體重，血紅蛋白及凝血全套指標來應用抗凝藥（普通肝素鈉或低分子肝素）抗凝，在相同的溫度（透析液溫度37～37.5℃），透析液流量500ml/min，血流量200ml/min下進行治療。

1.3.1 對照組回血方法：HD＋HP治療2h結束后，利用空氣回血。首先，調慢血流量（100ml/min），在血泵運轉的狀態下拉出靜脈傳感監測器里的靜脈管道，關血泵。然后，用止血鉗夾住連接灌流器的動脈端管道，將動脈端管道從灌流器上擰下，連止血鉗一起掛在機器支架上，高舉灌流器，借助重力的作用讓血液自動下降，當灌流器中的血液完全流出時，關閉連接灌流器管道的夾子，以免空氣進入透析器；同時，用另一把止血鉗夾住連接透析器的靜脈端管道，斷開灌流器及連接管，將掛在機器支架上的動脈管道連接在透析器上。最后，松開透析器動靜脈管道上的止血鉗，開血泵，把靜脈管道放回靜脈傳感監測器進行監測，調到適當的血流量，繼續為患者進行血透治療。

1.3.2 觀察組回血方法：HD＋HP治療2h結束后，利用生理鹽水回血。觀察組1方法為：首先，用輸液器連接生理鹽水500ml高掛在機器支架上，排盡空氣，連接在泵前動脈管道端的補液口處。然后，調慢血流量（100ml/min），用止血鉗夾住動脈管道補液口前端的管道，阻止動脈血引出，并打開輸液管調節器及泵前動脈管道端補液口的夾子，通過血泵的運轉讓生理鹽水把血液緩慢驅趕回體內。接著，當靜脈端管道的血液由紅色變為淡紅色時，停止血泵，關上輸液管調節器和夾住泵前動脈管道端補液口的夾子，關閉連接灌流器管道上的夾子，并用止血鉗夾住連接灌流器的動脈端管道及連接透析器的靜脈端管道，將動脈端管道從灌流器上擰下，連止血鉗一起掛在機器支架上，斷開灌流器及連接管，將掛在機器支架上的動脈管道連接在透析器上。最后，松開透析器動靜脈管道上的止血鉗，開血泵，調到適當的血流量，繼續為患者進行血透治療。

觀察組2方法為：首先，用觀察組1方法回血，當靜脈端管道的血液由紅色變為淡紅色時，停止血泵，關閉靜脈端內瘺針的夾子，并用止血鉗夾住連接灌流器的動脈端管道及連接透析器的靜脈端管道，將動脈端管道從灌流器上擰下，連止血鉗一起掛在機器支架上。然后，斷開灌流器及連接管，將掛在機器支架上的動脈管道連接在透析器上。最后，斷開透析器靜脈端的管道，更換新的靜脈管道，排好空氣，連接靜脈端內瘺針并打開夾子，開血泵，調到適當的血流量，繼續為患者進行血透治療。

1.4 觀察指標 兩組用不同方法回血后，用肉眼觀察灌流器、透析器、透析管路的凝血情況并進行評估及記錄。患者采用選項法對護理工作的滿意度進行評價，選項包括非常滿意、滿意、不太滿意和不滿意，患者在每次完成透析后均進行一次評價。

1.5 凝血判斷標準 透析器凝堵分級標準：0級為無凝血或僅幾條纖維凝血；Ⅰ級為部分纖維凝血或＜10%成束纖維凝血；Ⅱ級為以10%～50%纖維束凝血，靜脈壓明顯增高；Ⅲ級為凝血嚴重，＞50%纖維凝血，需要更換透析器。透析管路凝堵分級標準：0級為動靜脈壺面無凝血塊；Ⅰ級為動靜脈壺面有少許凝血塊（占壺體積＜10%）；Ⅱ級為動靜脈壺的凝血塊占壺體積的10%～50%；Ⅲ級為動靜脈壺的凝血塊＞壺體積的50%，需要更換透析管路。

1.6 統計學處理 所得數據采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組中出現不可逆凝血觀察組明顯高于對照組；對照組滿意度明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種不同方法回血對灌流器、透析器、透析管路的凝血情況和患者滿意度比較

3 討論

隨著規律透析時間的延長，與透析相關的頑固性瘙癢、失眠、繼發性甲狀旁腺功能亢進、不安腿綜合征等并發癥的發生率明顯增加，嚴重影響患者的生活質量。而目前越來越多的研究證實，血液透析與血液灌流聯合治療能增加對尿毒癥毒素，尤其是中、大分子毒素的清除，明顯改善患者的生活質量［2］。但在臨床上因血液透析與血液灌流聯合治療過程中極易發生凝血，而導致患者失血及透析不充分，不僅給患者和家屬帶來痛苦和經濟損失，還提高了醫療糾紛的發生，因而影響了聯合治療的臨床廣泛應用。因此，操作過程中注意避免引起凝血的每個環節因素，有效地保證血液凈化治療的順利完成至關重要。雖然，各報道及廠家給予的操作流程證明血液透析聯合血液灌流治療既可以用空氣回血又可以用生理鹽水回血，但從表1中觀察發現：對照組中用空氣回血只有1例發生凝血堵塞現象。而觀察組聯合治療結束用生理鹽水回血時，灌流器及透析器當時并沒有凝血堵塞現象，只見透析靜脈管路的靜脈壺面有白色的懸浮物，如不更換靜脈管道，繼續引血進行透析治療，靜脈壓隨即就升高，靜脈壺顏色變暗、變硬，機器發出嚓嚓的摩擦音，接著透析器顏色變深變暗，出現凝血堵塞現象，必須更換新透析器及管道才能繼續進行治療，這樣不但增加了患者的經濟負擔，給患者帶來丟失血液的痛苦，還提高了醫療糾紛的發生；如及時更換靜脈管道，透析器凝血堵塞現象就會減少，透析治療基本能順利進行，但卻給患者帶來很大的經濟負擔。（注：更換下來的靜脈管道管腔里混有少許紅細胞的生理鹽水在3min后凝結成果凍樣物。）

綜上所述，血液透析串聯血液灌流治療給予空氣回血可以減少透析器、灌流器及透析管路凝血的發生，提高治療效果和患者的滿意度；而給予生理鹽水回血卻增加透析器、灌流器及透析管路凝血的發生，不但給患者和家屬帶來痛苦和經濟損失，還影響了治療效果，提高醫療糾紛的發生，故臨床上不建議應用。

［1］王玲.組合型人工腎治療尿毒癥并發癥的療效觀察及護理〔J〕.安徽醫學，2010，31（9）：1106－1108.

［2］陶惠琴，陳劍敏，劉俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯合治療352例次臨床觀察〔J〕.中國血液凈化，2011，10（8）：455－457.