舒芬太尼在胸腹主動脈瘤覆膜支架腔內血管隔絕術中麻醉觀察

甘務瓊 唐培佳 官英勇 廣西醫科大學第六附屬醫院 玉林市第一人民醫院麻醉科，廣西玉林市 537000

舒芬太尼是新合成的強效擬嗎啡類鎮痛藥，鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，并具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點。筆者于2008年12月－2013年3月對比觀察在我院行胸腹主動脈瘤覆膜支架腔內血管隔絕術麻醉中應用舒芬太尼和芬太尼的麻醉效果和復蘇情況 。報告如下。

1 基本資料

1.1 臨床資料 選擇行胸腹主動脈瘤覆膜支架腔內血管隔絕術48例，男29例，女19例；年齡35～68歲，平均年齡（53±2.5）歲。胸主動脈夾層瘤15例，腹主動脈瘤33例，合并高血壓32例（66.7%），冠心病16例，糖尿病18例，術前均積極給予降血壓、降血糖、擴張冠脈等準備。隨機分為舒芬太尼組（S組，n＝24例）和芬太尼組（F組，n＝24例）。兩組資料性別、年齡、病程等一般情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者術前30min肌注咪達唑侖0.05mg／kg。入室后停用硝酸甘油、胰島素等降壓、降血糖藥，開放外周靜脈，監測心電圖和脈搏血氧飽和度 。局麻下行橈動脈穿刺置管監測動脈壓 。麻醉誘導用咪達唑侖0.05～0.1mg／kg，異丙酚1.5～2.0mg／kg。S組舒芬太尼1.5μg／kg，阿曲庫銨0.5～1mg／kg；F組芬太尼15μg／kg，阿曲庫銨0.5～1mg／kg。氣管插管后行機械通氣，頸內靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓。采用全身靜脈維持麻醉 ：持續靜脈泵注異丙酚3～5mg／（kg·h），S組舒芬太尼1.5～2.0μg／（kg·h），F組芬太尼15～20μg／（kg·h），間斷推注阿曲庫銨0.2mg／kg維持肌松。術中釋放支架前控制性降壓，采用阿托品、硝酸甘油、多巴胺、去氧腎上腺素等血管活性藥物調控心率和血壓變化。觀察記錄麻醉誘導前（T1）、插管即刻（T2）、插管后5min（T3）、釋放支架前（T4）、釋放支架即刻（T5）、手術結束（T6）時的 HR、MAP變化；兩組舒芬太尼和芬太尼的用量；患者在ICU內的麻醉復蘇情況及可能與舒芬太尼有關的其他反應 。

1.3 統計分析方法 應用SPSS17.0軟件進行數據處理和分析，其均數用（±s）表示，樣本均數的比較采用t（方差齊時）或t′（方差不齊時）檢驗，兩個或兩個以上樣本均數比較采用方差分析或者SNK法，檢驗標準P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者麻醉效果滿意。動脈壓（MAP）為60～93mmHg（1mmHg＝0.133kPa），釋放支架收縮壓降至80～90mmHg，均無出現麻醉死亡或并發癥，復蘇良好。兩組HR、MAP均在麻醉誘導后下降，氣管插管后升高。但S組HR、MAP變化幅度低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05）。5min后兩組的MAP、HR逐漸恢復正常。術中多個時點S組MAP、HR波動幅度低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。舒芬太尼和芬太尼的總量分別是（1.85±0.17）μg／（kg·h）、（17.15±0.32）μg／（kg·h），有顯著差異性 （P＜0.05）。S組術后清醒時間、呼吸機使用時間和氣管拔管時間均短于F組，見表2，有顯著差異性（P＜0.05）。

表1 兩組不同觀測時間點血流動力學變化

表2 兩組術后清醒時間、氣管拔管時間、呼吸機使用時間的比較（min，±s）

表2 兩組術后清醒時間、氣管拔管時間、呼吸機使用時間的比較（min，±s）

注：P＜0.05。

組別 蘇醒時間 氣管拔管時間 呼吸機使用時間F組 116±23 210±47136±46 S組 75±30 127±5398±37

3 討論

胸腹主動脈瘤是一種主動脈擴張性疾病，它最大的危險性是動脈瘤破裂，動脈瘤一旦破裂，死亡率可高達50%以上［1］。近年來，隨著介入治療技術的進步和醫用生物材料的發展，胸腹主動脈瘤治療除經典的手術切除外，利用人造血管復合體移植物（SG）進行腔內血管隔絕有了長足發展。但胸腹主動脈瘤又是一種嚴重且具有潛在致死性的血管疾病，同時可能合并有其他疾病如高血壓、糖尿病等。根據該類疾病手術特點，圍術期有效地調控血壓，避免血壓驟升，減輕動脈瘤血管壁的張力，減輕SG運行的阻力，是該類手術成功的關鍵［2］。為避免圍術期精神緊張等因素引起的高血壓和心率增快，維持良好鎮痛，有利于術中控制性降壓，筆者選擇全身麻醉。

芬太尼全身麻醉對心血管系統影響小，已廣泛應用于心臟血管手術的麻醉。舒芬太尼是芬太尼N－4位取代的衍生物，是目前臨床使用最強的新型麻醉性鎮痛藥，其鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，且安全范圍大于芬太尼，與等效劑量芬太尼比較，起效更快、手術應激引起的血液動力學和激素水平變化小，呼吸抑制輕。本文在胸腹主動脈瘤覆膜支架腔內血管隔絕術中選擇等效劑量舒芬太尼和芬太尼全身麻醉。筆者觀察到兩種方法均能維持穩定的血液動力學狀態。舒芬太尼組血壓、心率波動幅度小，氣管插管時 MAP、HR比較，舒芬太尼組提高幅度明顯低于芬太尼組。術中多個時點的MAP、HR比較，舒芬太尼組明顯低于芬太尼組，表明舒芬太尼能更好地抑制氣管插管以及手術所引起的應激反應。同時，胸、腹主動脈與顱內動脈相比血流速度更快，為避免主動脈搏動性血流對支架釋放的影響，釋放支架時除需維持適宜的麻醉深度外，還需有效地控制血壓，以使動脈瘤頸部的內撐與主動脈壁完全敷貼，減少支架－人造血管復合體移植物（Stent－graftcomplex，SG）移位，降低因SG移位動脈瘤內漏或因其封閉了部分肋間動脈導致影響脊髓血供造成截癱的發生率［3］。筆者在釋放支架前用硝酸甘油控制性降壓，兩組患者均能使收縮壓降至80～90mmHg，釋放支架后用適量多巴胺或去氧腎上腺素等均能提升血壓，兩組患者差異無顯著性。

手術后麻醉恢復期應避免疼痛或煩躁導致血液動力學的劇烈波動，盡早脫離呼吸機治療。筆者觀察術后拔管前患者躁動芬太尼組比舒芬太尼組高。表明舒芬太尼術后復蘇對疼痛抑制良好，蘇醒時間、拔管時間縮短，有利術后SG穩定，減少術后并發癥。總之，舒芬太尼良好鎮靜鎮痛及相對平穩的血液動力學用于胸腹主動脈瘤覆膜支架腔內血管隔絕手術麻醉安全有效，值得推廣應用。

［1］屠偉峰.胸腹主動脈瘤破裂患者急診手術的麻醉處理〔J〕.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1996，17（2）：90.

［2］姚尚龍，王俊科，主編.臨床麻醉學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：83－191.

［3］羅建光，肖恩華，周順科，等.胸主動脈夾層動脈瘤血管內支架介入治療〔J〕.臨床放射學雜志，2006，25（11）：1046－1050.