探討剖宮產術后子宮疤痕妊娠大出血治療方法

莫勁思 董小萍 蘇寶蘭 廣東省陽江市人民醫院婦產科 529500

剖宮產術后子宮疤痕妊娠（Cesarean scars pregnancy，CSP）是指既往行剖宮產術的女性再次妊娠后，胚胎著床于既往剖宮產切口瘢痕上，是一種特殊類型異位妊娠，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，是一種醫源性疾病。隨著剖宮產率上升，CSP呈增多趨勢，發病率：1∶1 800［1］～1∶2 216［2］，占所有異位妊娠的6.1%。臨床上以無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛，人流或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續不降或以腹腔內出血休克等為主要癥狀。隨著妊娠的進展，其可發展為兩種妊娠結局：（1）孕卵向子宮峽部或宮腔內發展，即內生型，結局是繼續妊娠，有可能生長至活產，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，易導致大出血，危及產婦生命，甚至切除子宮；（2）妊娠囊從疤痕處向肌層內深入種植，即外生型，滋養細胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危及患者生命。由于該病發病率低，部分醫院彩超未普及應用，加上部分醫師對其認識不足，臨床上易誤診為先兆流產、不全流產、難免流產而行人工流產/清宮術，容易出現難以控制的大出血，甚至需行全子宮切除挽救生命。本文對我院12例剖宮產術后子宮疤痕妊娠大出血患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 對我院2009年1月－2013年11月期間住院剖宮產術后子宮疤痕妊娠大出血12例患者進行回顧性研究。其中3例以“異位妊娠、失血性休克（失代償期）”急診入院，綠色通道送手術室行剖腹探查術，1例于衛生院行人工流產時出現大出血、失血性休克，經反復止血無效，就地行剖腹探查術，術后生命體征平穩后轉至我院進一步治療；3例于外院診斷“先兆流產”、“不全流產”、“難免流產”行人工流產/清宮術時發生子宮大出血轉入；3例藥物化療過程中，2例外院誤診為宮內妊娠予藥物流產時出現陰道大流血。所有病例（外院搶救1例除外）向患者及家屬說明子宮動脈栓塞術＋宮腹腔鏡手術及開腹手術的風險、利弊，結合其經濟情況自愿選擇手術方式。研究組6例中，年齡21～41歲，平均停經時間45～80d，剖宮產史1～3次，均為子宮下段橫切口；對照組6例中，年齡22～43歲，平均停經時間43～78d，剖宮產史1～3次，均為子宮下段橫切口。兩組患者在年齡、孕周、剖宮產史等病史上差異無統計學意義（P＞0.05）。12例全部行彩超檢查，并聯合臨床得以確診。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組：先行子宮動脈栓塞術（UAE）止血。完善術前準備及檢查后行右股動脈穿刺，將導管選擇入左右側髂內動脈行造影了解子宮動脈走向后，引入微導管，將導管分別選擇入左、右側子宮動脈后以明膠海綿行雙側子宮動脈栓塞，術中造影見雙側子宮動脈已完全栓塞。觀察患者陰道流血量明顯減少，送患者回病房觀察。子宮動脈栓塞術后1周內，據復查彩超情況，內生型患者選擇宮腔鏡疤痕妊娠物切除術，外生型患者選擇腹腔鏡子宮疤痕切除術。

1.2.2 對照組：經腹子宮疤痕妊娠病灶切除術。完善術前準備及檢查后按原手術疤痕常規入腹，將子宮娩出腹部切口外，切開膀胱腹膜反折，下推膀胱至子宮下段疤痕下2cm，橫形切開子宮疤痕約3cm，完整清出妊娠物，并用小刮匙伸入宮腔刮出少量褪膜樣組織，切除周圍0.5cm疤痕組織，連續縫合切口，于宮底注射垂體后葉素6U，臺下靜滴縮宮素10U，連續縫合子宮下段切口及膀胱腹膜反折。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后恢復情況、住院時間、住院費用、并發癥發生率及死亡率。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS16.0統計學軟件進行分析。計量指標以（）表示，兩組均數的比較用t檢驗，率比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組6例患者均成功行子宮動脈栓塞術，術后5例患者陰道流血即停止，1例患者少量陰道流血。UAE術后1周內，2例行腹腔鏡下子宮瘢痕局部病灶切除術，術中出血分別約20ml、30ml，4例宮腔鏡下剖宮產切口殘留組織電切術，術中出血30～50ml，兩種方法血HCG 30～44d恢復正常，1～2個月正常月經來潮。6例腔鏡手術均成功，術后6～12h肛門排氣。對照組6例患者中，3例入院時已出現失血性休克癥狀，血壓低至40/20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或測不出，即開放靜脈通道，加壓補液，綠色通道送手術室剖腹探查術，3例腹腔內出血已達3 000～5 000ml，探查見子宮峽部破裂口約2～3cm，見絨毛組織及活動性噴血，即用組織鉗鉗夾破裂口，取出胚胎絨毛組織，行子宮疤痕妊娠組織切除術。外院就地手術1例術中見子宮稍大，峽部質軟，紫藍色，血管豐富，未見包塊突出，切開見內有絨毛組織植入至子宮肌層；2例因經濟原因選擇經腹手術，術中見子宮前壁峽部突出紫藍色包塊，直徑約3～5cm，于表面切開漿肌層，取出絨毛胚胎組織，修剪切口邊緣后縫合。6例均成功行經腹子宮疤痕妊娠組織切除術，術中出血80～150ml，術后2～3d肛門排氣。兩組均治愈，均無死亡病例。兩組治療效果比較見表1。

表1 兩種手術方式治療效果對比表（）

表1 兩種手術方式治療效果對比表（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 n 住院時間（d）出血量（ml）胃腸恢復時間（h）疼痛評分（VSA） 住院費用（元） 并發癥 血HCG恢復正常時間（d）研究組 6 4.7±1.5＊ 34±15.5＊ 6.8±3.2＊ 1.8±0.8＊ 15 541±2 457＊ 1＊23±5.4對照組 6 7.3±1.4 130±20.2 38±12 5.2±2.6 10 245±1 185 425±4.8

3 討論

CSP的病因尚不明確，目前大多數學者認為主要與剖宮產術后引起的子宮內膜修復不全、血供減少、子宮切口愈合不良、瘢痕裂開有關［3］。剖宮產術后切口瘢痕組織薄弱，胚胎著床于此蛻膜形成不佳，不利于孕卵發育，且絨毛易于穿透子宮肌層，甚至穿透漿膜層。剖宮產橫切口位置較低者，在子宮復舊后，瘢痕多位于峽部，常在早期出現陰道流血，而在清宮時，由于絨毛的植入及瘢痕組織的收縮差，導致術中大出血。絨毛種植在切口瘢痕處，如果向宮壁肌層發展，早期即可發生子宮穿孔、出血［4］。如果術前沒有診斷疤痕妊娠，直接行人流術或清宮術，可導致子宮穿孔及大出血。隨著對CSP的認識提高及經陰道彩超的普及，該病越來越多被早期診斷。CSP患者一經確診應立即終止妊娠，治療原則為：殺死胚胎、排除妊娠囊、保留生育功能和止血，手術治療以清除病灶、控制出血為原則，而急性大出血病例則首要需止血治療，再清除病灶。

Nawroth［5］等認為子宮動脈栓塞術是唯一可以替代子宮切除術控制盆腔大出血的方法。本研究組6例患者行子宮動脈栓塞術后5例患者陰道流血即停止，1例患者點滴出血，止血效果立竿見影。栓塞劑（如明膠海綿）進入子宮動脈后迅速形成血栓，一般于14～21d開始吸收，3個月后吸收完全，故約2周后子宮動脈將再通，不影響內分泌和生育功能，隨診的6例患者術后1～3個月恢復月經，月經量無明顯改變。然而，子宮動脈栓塞是暫時的，約2周后，子宮動脈將再通，若2周內沒有處理胚胎，仍有發生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。因此引出CSP大出血止血后處理第2個問題：組織物清除。Wang等［6］認為宮腔鏡能清楚分辨妊娠囊與血管在胚囊種植部位的分布，同時指導治療或直接治療，直視下可較完整地將胚胎清凈。對于內生型患者于宮腔鏡下手術，有定位準確，對子宮內膜損傷較??；可直接創面電凝止血、效果確切；手術時間短、創傷小、無切口、恢復快等優點。而外生型患者于腹腔鏡下切除，是一種具有微創、直視、療效確切，鏡下切除并徹底清除瘢痕妊娠組織及包塊，同時行子宮修補術，有效避免CSP再次發生，創傷小、術后恢復快，但費用昂貴，對醫院設備及醫生技術要求高，CSP病灶位于子宮下段，切除需打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，增加出血及損傷膀胱機會，而且一旦出血，鏡下縫合困難；宮腔鏡對于外生型包塊難以切除干凈，子宮穿孔機會大，如未經化療或血管栓塞，直接手術術中出血可能性大，故手術難度較大，術者需有熟練宮、腹腔鏡手術經驗，而基層醫院往往無相關設備，巧婦難為無米之炊。

而經腹子宮疤痕妊娠病灶切除術手術操作簡單，易掌握、方便，手術要求不高，有開腹手術經驗者均可進行，采用既往切口疤痕進入腹腔，術前不需行子宮動脈栓塞，患者住院費用降低，手術并發癥不多，止血容易，且不受特殊設備限制，仍不失是一種好的治療方法，具有可一次完全清除病灶、保留生育功能，能在絕大多數已開展婦科手術的基層醫院中開展，缺點是手術創傷大，術后粘連發生率較高。劉蓉等［7］認為對于藥物治療或UAE后出血仍多，血HCG值＞100IU/L，妊娠物＞3cm，距細胞質膜＜2mm，TVCDU顯示血流豐富者，應行局部病灶切除。有學者認為剖腹手術應作為治療子宮疤痕妊娠的首選，因為其最大限試切除妊娠組織和修復舊的疤痕組織，同時降低子宮疤痕妊娠的再發率［8］。

總之，子宮動脈塞術對剖宮產術后子宮疤痕妊娠大出血止血療效確切，為后續腔鏡手術提供機會及安全保障；宮、腹腔鏡手術為微創手術，手術創傷小、恢復快；經腹子宮疤痕妊娠病灶切除術是一經濟、安全、簡單、有效的治療方法，但創傷大，適用于基層醫院缺乏器械的替代搶救方法。

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［8］Shih JC.Cesarean scar pregnancy：diagnosis with three－dimen－sional（3D）ultrasound and 3Dpower doppler〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：306－307.