50例完全離斷傷患者斷指再植的臨床觀察研究

郁 輝 夏麗平

（江蘇省大豐同仁醫院骨一科，江蘇 大豐 224100）

50例完全離斷傷患者斷指再植的臨床觀察研究

郁 輝 夏麗平

（江蘇省大豐同仁醫院骨一科，江蘇 大豐 224100）

目的 對完全離斷傷患者斷指再植進行臨床觀察和研究。方法 資料選自2010年1月至2013年1月在我院救治的手指完全離斷患者50例，共計斷指53例。對完全離斷傷患者的斷指再植進行臨床觀察和研究，并對其術后進行有效的處理和隨訪。結果 采用斷指標準進行評定，優良率達到92.45%；術后隨訪中的手指成活率為98.11%；再植手指的外觀良好，患指的溫度覺、痛覺恢復良好。結論 離斷手指的治療，應依照斷指手術處理的程序進行，其術后科學的手部功能鍛煉很重要，是手指功能恢復的關鍵，此外，還應預防術后造成的感染。

完全離斷傷；斷指；再植；臨床

斷指再植成功的關鍵在于血管能否接通，十指斷離再植術、手指末節再植術和小兒斷指再植術等高難度手術的成功，標志著顯微外科的發展又到一個新的高度[1]。手不僅是人們生活生產中的重要工具，而且還是人體整體美中不可或缺的重要部分，手指的缺失會給手部功能帶來很大的不便，對患者的心理也會造成一定程度的傷害。因此實現完全離斷傷患者斷指再植，對患者的心理創傷具有良好的彌補作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自2010年1月至2013年1月在我院救治的手指完全離斷患者50例，53指。其中男34例，女16例，年齡10～57歲，平均年齡（27± 7.23）歲。食指離斷22例，中指離斷15例，拇指離斷11例，環指2例。其中中節13指，近節10指，遠節30指。致傷的原因有：切割傷18例，機器絞傷10例，壓砸傷4例，電鋸傷9例，沖壓傷6例，刀剁傷3例。兩指離斷的1例，三指離斷的1例。患者手指離斷后來我院治療的時間為1～7 h。

1.2 方法

①手術方法：采用氣管插管全麻或臂叢神經阻滯麻醉的方法，上臂捆扎氣囊止血帶。傷指的遠近段按照常規進行涮洗消毒，清創在6～10倍的顯微鏡下進行。徹底清創之后使用10-0無損傷縫合線標記指背靜脈、指動脈和指神經。運用單根克氏針斜行固定或是交叉克氏針固定進行指固定，但綜合考慮術后斷指的功能恢復，在縱行固定時應盡量不使用。4-0或3-0肌腱縫合線做指伸肌腱“8”字縫合。指屈肌腱的縫合應使用kessler縫合。肌腱止點以遠的離斷不做肌腱縫合。使用顯微血管鉗固定指背靜脈、指神經和指動脈。11-0或是10-0無損傷縫合線應在10倍顯微鏡下吻合指背靜脈和指動脈，兩側的指神經外膜使用9-0無損傷縫合線縫合。中近節動靜脈血管吻合比例2∶3或2∶2，遠節動靜脈血管吻合比例1∶2或1∶1。②術后處理：術后使用預防性的抗生素10 d，同時進行抗痙攣、抗感染和抗栓塞治療。治療保持局部溫度22～24 ℃，禁止主動吸煙，防止被動吸煙，保持患者穩定的情緒[2]。術后的第5天開始進行循序漸進的功能鍛煉。

2 結 果

2.1 斷指再植評定

根據斷指標準的評定標準，本組52指中，19指優，30指良，3指可，1指差；優良率達到92.45%，見表1。

表1 斷指再植評定[n(%)]

2.2 患者術后并發癥和隨訪情況

本組53指在術后出現靜脈危象2指，動脈危象為4指，經積極保指成功5指，一指壞死，經積極處理無其他感染；對50例患者均進行4～11個月的隨訪，成活手指為52指，其中一指壞死，成活率為98.11%；再植手指的外觀良好，患指的溫度覺、痛覺恢復良好。指腹兩點的辨別覺為4.3～8 mm，且可以寫字，持物，無感染病例。

3 討 論

手指離斷的發病機制是由于外傷或是其他的原因引起的，其在術后常見的并發癥是感染[3]。并不是所有手指完全離斷患者均能夠實現再植，受患者身體素質、醫師手術技術和其他因素的制約。再植手術具有很多的禁忌，體質差、患有全身性疾病，或是并發有嚴重臟器損傷，且不能耐受長時間手術的患者不適宜再植；斷指伴有嚴重軟組織損傷或多發性骨折的患者，不宜進行斷指再植；患者在傷后的時間過長，使組織發生變性，則不宜再植[4]。未經冷藏的斷指在缺血24 h后仍有再植存活的可能性，若術后進行及時冷藏，再植的時限可延長到30 h以上[5]。缺血時間越短，再植的存活率越高，缺血時間越長，再植的存活率便越低；若手指血管的完整性破壞程度嚴重，再植手術很難存活[6]。

手術的選擇應根據手術指征而進行。拇指是所有發揮手部功能中最為重要的部分，因此在再植時應優先考慮拇指再植。斷離拇指的再植條件不好時，可通過斷離食指移位再植至拇指上。行血管移植或是食指橈側神經血管束轉移，再進行拇指再造或是再植。其他的四指，從功能的角度來看，食指、中指比較重要。對于有條件實現再植的食、中指應盡量再植。其他的手指除了職業需要或是別的因素需要特殊考慮外，不必再植。因為該再植手指存活后其指關節的活動范圍將會受到限制，從而影響整體手功能的發揮[7]。末節手指斷離主要是指遠側指間關節以遠的手指斷離，其再植的實現，難度很大。因處于手指的末端，對手的功能影響不大，若不是患者特殊的職業、心理或美容的需要，不主張再植。

在斷指再植的過程中，徹底清創是其手術成功的基礎，同時還是進行再植手術的先決條件。由于手指組織較為精細復雜，僅用肉眼難以判別各組織挫傷和污染的程度，所以應在顯微鏡下實施清創，不僅能夠有效的降低感染概率，同時也能為修復創造條件。在清創進行的同時，做好神經、指血管的探查，做好標記，方便在實施手術復位后的找尋和修復。在實施吻合血管的手術操作中，應符合穩、準、輕、巧的要求。在本組的手術中，均先將一根指動脈吻合，然后將止血帶松開8 min左右，觀察離斷指的供血情況，并將血管中殘留的部分缺氧代謝物和少許的凝血塊從靜脈排除，之后再進行靜脈吻合，建立回流[8]。若是動靜脈的長度不夠、可通過縮短指骨，或是沿血管的分離長度多一些等，依次減少血管的張力。在必要時，可選取鄰近手指或是前臂的淺血管實施重建。

本次的研究表明，再植手術的選擇應根據斷指的實際情況進行。按照其在整體手部功能中的作用進行有效的取舍。采用斷指標準進行評定，優良率達到92.45%。本組53指在術后出現靜脈危象2指，動脈危象為4指，經積極治療保指成功5指，一指壞死，經積極處理無其他感染。對50例患者均進行4～11個月的隨訪，成活手指為52指，其中一指壞死，成活率為98.11%；再植手指的外觀良好，患指的溫度覺、痛覺恢復良好。指腹兩點的辨別覺為4.3～8 mm，且可以寫字，持物，無感染病例。

綜上所述，斷指再植患者除合理科學的手術方法，還需進行術后的護理和治療。其中術后的功能鍛煉作為手指功能成功的關鍵，從術后的第5天開始，應指導患者進行患手健指、指間關節和掌指關節的主動運動，每日進行3 h。從術后的第14天開始，應讓患指在健指的配合下，進行挾持或提拿沙袋的練習，沙袋的重量在50～100 g左右，堅持主動運動患者的各個正常關節。在術后的4～7周以后，將克氏針拔出48 h后，在康復治療師的指導下，實施患指掌指關節和指間關節的主、被動運動。在被動運動中，其速度應以緩慢為佳，并逐漸的加大力度。達到極限角度后，堅持15 min左右的運動，隨后緩慢的減少外力。在術后90 d之后仍需進行功能鍛煉，直至患指恢復正常功能為止。

所以，對于斷離手指的治療，應依照斷指手術處理的程序進行，在其術后進行科學手部功能鍛煉非常重要，是手指功能恢復的關鍵，此外。還應預防術后造成的感染。

[1] 韓素琴,何甬.術后環境干預對斷指再植臨床效果的影響[J].中國基層醫藥,2012,5(11):346-347.

[2] 顧夢華.斷指再植指體的臨床觀察及護理體會[J].山東醫學高等專科學院學報,2013,6(1):145-146.

[3] 李展興,張雷.改良末節斷指再植術66例臨床分析[J].中國醫學創新,2010,9(32):789-790.

[4] 沈翠霞.17例斷指再植患者的病情觀察及護理體會[J].實用臨床醫學,2010,4(16):796-797.

[5] 王芳.自制量表在臨床斷指再植術后護理觀察中的應用[J].中國實用護理雜志,2012,9(23):321-322.

[6] 雷林革,劉剛義,何如祥,等.醉酒患者斷指再植術后血管危象30例分析[J].中華顯微外科雜志,2012,4(6):145-146.

[7] 莊加川,李敏姣,吳耿,等.指動脈靜脈化在末節斷指再植中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2012,4(1):721-722.

[8] 姚靜,胡三蓮,周玲,等.健康教育路徑對斷指再植病人自我護理知識和功能康復鍛煉影響的研究[J].護理研究,2013,7(18):347-348.

R658.1

B

1671-8194（2014）20-0241-02