采用按病種付費標準化醫囑單規范Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用

劉 茜

（鄲城縣人民醫院，河南 鄲城 477150）

采用按病種付費標準化醫囑單規范Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用

劉 茜

（鄲城縣人民醫院，河南 鄲城 477150）

目的 探討應用按病種付費標準化醫囑單規范我院甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術3種Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物合理使用的效果。方法 采用回顧性分析方法，分別抽取實施按病種付費標準化醫囑單前2011年1月至3月及實施按病種付費標準化醫囑單后2012年10月至12月3種Ⅰ類切口手術出院病歷預防用抗菌藥物的合理性進行對照研究。結果 運用按病種付費標準化醫囑單后，抗菌藥物使用率大幅度下降，由實施前的73.50%下降到實施后的3.12%（P＜0.01）；不合理使用抗菌藥物的現象得到顯著改善。結論 應用按病種付費標準化醫囑單能有效規范Ⅰ類切口手術抗菌藥物的合理使用。

Ⅰ類切口手術；抗菌藥物；合理使用

2011年4月我院以開展抗菌藥物專項整治活動和按病種付費試點為契機，制訂了甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術3種Ⅰ類切口手術本土化的新農合按病種付費標準化醫囑單，對其預防用抗菌藥物實施重點干預，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至3月3種Ⅰ類切口手術患者全部出院病歷為干預前組，其中甲狀腺手術21例，乳腺手術24例，腹股溝疝手術72例；選取2012年10月至12月3種Ⅰ類切口手術患者全部出院病歷為干預后組，其中甲狀腺手術12例，乳腺手術39例，腹股溝疝手術77例。腹股溝疝手術又分無張力疝修補術和疝囊高位結扎術，后者是兒童腹股溝疝采取的手術，無高危因素。干預前后2組年齡、性別、高危因素基本相似，具有可比性（表1）。

1.2 標準化醫囑單的制訂

1.2.1 制訂初稿

醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織相關專家，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號)、衛辦醫政發[2009]38號等抗菌藥物管理相關法規、規章以及《河南省新農合住院患者按病種付費試點工作實施方案》、《河南省按病種付費病種診療常規（試行）》、《河南省按病種付費臨床路徑指南（試行）》[1]要求，普外科主任負責制訂標準化醫囑單初稿，并細化為A、B兩套路徑方案，供醫務人員根據患者情況作個性化選擇。抗菌藥物的預防使用醫囑單由于最后定稿不能改動，設定為有高危因素下的醫囑單，品種定為一代頭孢拉定，給藥途徑靜脈滴注，單次劑量2.0 g，稀釋用溶媒0.9%氯化鈉注射液100 mL，預防用藥時機為術前30 min，術后按q12h再使用一次，總預防用藥時間為24 h，無指征時該醫囑不得執行。

1.2.2 定稿

首先經高級職稱的藥學技術人員對醫囑單中使用的抗菌藥物品種和給藥方案進行審核；其次醫政科聯合醫院信息科把紙質醫囑單制成電子版醫囑單；最后由相關專家參與，對電子版醫囑單進行再次審核、定稿。

1.3 實施

首先由信息科把不能任意改動的電子版醫囑單，通過醫院局域網發至使用科室；其次科主任負責培訓醫囑單使用方法，做到每一位臨床醫師理解為什么要實施按病種付費醫囑單，制訂依據，掌握抗菌藥物醫囑執行條件；同時院相關職能部門對培訓與考核的全過程實施監督。同時實施過程中，醫院出臺了配套的獎懲措施，始終堅持嚴格獎懲，持續整改的原則。

1.4 監督檢查

相關職能科室和臨床藥師負責監督醫囑單的執行，查房發現用藥問題及其他問題以發放持續改進單的形式反饋到每一位責任醫師，及時糾正；對比較突出的問題，及時對醫囑單進行修訂和補充，重復上述過程，以達到持續改進的目的。

1.5 統計學處理

表1 實施按病種付費標準化醫囑單管理前后的3種Ⅰ類切口手術患者基本情況比較（）

表1 實施按病種付費標準化醫囑單管理前后的3種Ⅰ類切口手術患者基本情況比較（）

項目 實施按病種付費標準化醫囑單管理前 實施按病種付費標準化醫囑單管理后甲狀腺手術 乳腺手術 腹股溝疝修補術 疝囊高位結扎術 甲狀腺手術 乳腺手術 腹股溝疝修補術 疝囊高位結扎術年齡(歲) 41.33±11.94 33.96±12.67 48.71±18.26 3.35±2.99 47.62±14.65 38.90±10.93 52.40±16.30 3.38±3.00年齡＞70歲者(例) 0 0 4 0 0 0 8 0性別(男∶女) 1∶20 0∶24 38∶4 28∶2 0∶12 0∶39 42∶2 31∶2糖尿病控制不佳者(例) 1 0 4 0 1 0 5 0

表2 采用按病種付費標準化醫囑單管理前后3種Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用比較

實施干預前后臨床資料的采集，采用全國抗菌藥物臨床應用監測網規定的《手術病人抗菌藥物臨床應用情況調查表》[2]，臨床資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結 果

通過干預，至2012年底我院3種Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況見表2。

2.1 抗菌藥物使用率大幅下降：抗菌藥物的使用率由干預前的73.50%降至3.12%；腹股溝疝疝囊高位結扎術抗菌藥物使用率為0；腹股溝疝手術有2例因年齡＞70歲、1例不符合納入標準的病例預防使用抗菌藥物，10例雖有高危因素但未使用；1例未納入的乳腺手術病例，無指征使用抗菌藥物。采用χ2檢驗，干預后抗菌藥物使用率低于干預前（P＜0.01）。

2.2 藥物選擇不合理現象得到糾正：干預前，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種5種，不合理率為53.50%。干預后，凡納入的3種Ⅰ類切口手術，只有2例有指征使用抗菌藥物，除1例未納入的腹股溝疝手術和1例乳腺手術病例選用二代頭孢菌素外，不合理率為0，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.3 預防用藥時機的把握：干預前，合理率54.65%。干預后，合理率75%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 總預防用藥時間顯著縮短：Ⅰ類切口手術應短程預防用藥，一般不超過24 h。干預前，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物時間0～24 h的只占45.35%，干預后，24 h內停用的占75%，1例未納入的乳腺手術因是乳腺癌改良根治術，延長使用時間，干預后用藥時間的合理率達100%，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

醫囑單是我院開展按病種付費工作創新管理的產物。實施過程中，對醫囑單進行了兩次修訂，醫師親歷了該干預措施的成效，轉變了單靠抗菌藥物預防感染的觀念，對自身手術水平樹立了相當的信心，能夠自覺按照標準，基本能將3種Ⅰ類切口手術全部納入按病種付費管理，其中甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術納入率分別為：100%（12∶12）、97.44%（38∶39）、97.40%（75∶77）；護士嚴格執行醫囑，保證術前0.5～2 h內給藥；合理使用抗菌藥物水平顯著提升。但也存在缺點，治療方案相對固定，醫師不能根據患者個體差異靈活變動，醫囑單不符合衛生部對長期醫囑的要求。

干預前，我院3種Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物不合理現象嚴重。原因在于醫師擔心手術后切口感染，預防感染過分依賴抗菌藥物，大部分手術患者無指征預防用藥；藥物選擇隨意性比較大，特別是疝囊高位結扎術全部選用頭孢美唑，其價格非常貴；預防用藥時機由于手術室護士對為什么要術前0.5～2 h預防使用不理解，對正確執行醫囑不重視，導致用藥時機不合理；用藥時間上不能控制24 h內[3]，一部分手術用至患者出院為止。

干預后，不合理使用抗菌藥物的現象得到顯著改善。3種Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率3.12%，符合≤5%的標準規定;選用品種合理率、用藥時間合理率均達100%；用藥時機合理率75%已接近標準要求[4]；甲級愈合率達99%以上，與我院以往統計數據相比無差異。

總之，采用按病種付費標準化醫囑單規范臨床合理使用抗菌藥物是行之有效的，值得在醫院合理用藥管理中推廣。

[1] 河南省衛生廳.河南省新農合按病種付費試點工作資料匯編(第一輯、第二輯)[M].鄭州:河南省衛生廳,2011.

[2] 河南省衛生廳.全國抗菌藥物臨床應用監測技術方案[C].河南省衛生廳抗菌藥物臨床應用監測網啟動暨監測工作培訓會議資料,2012:22-24.

[3] 中華人民共和國衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號,2009.

[4] 衛生部.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表[S].2012.

R978.1；R969.3

B

1671-8194（2014）20-0148-02