經肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的臨床探討

郭繼文

（廣州開發區醫院，廣東 廣州 510000）

經肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的臨床探討

郭繼文

（廣州開發區醫院，廣東 廣州 510000）

目的 探討經肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的臨床效果。方法 本院收治的45例直腸癌患者作為研究，給予經肛管括約肌間切除低位保肛手術，觀察手術對肛門功能的影響。結果 ①行部分內括約肌切除手術43例，完全內括約肌切除手術2例，均順利手術。②術后1年肛門排便功能Williams評估良好率為91.1%。③術后1年，ARP、HSP和MTV比術后1個月均有顯著性改善（均P＜0.01），但和術前相比，還是有顯著性下降（均P＜0.01）。結論 經肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術可以基本保證術后肛門功能，而且安全性較高。對于適合行此手術的中早期患者，建議可盡量考慮此手術。

肛管括約肌間；低位保肛手術；直腸癌

直腸癌是常見肛腸科惡性疾病，傳統的手術治療可以較好的切除病變，但患者的肛門功能受到嚴重影響，導致患者術后生活質量嚴重降低。保肛手術的出現，使肛門功能和低復發率的同時兼顧成為可能。我們采用經肛管括約肌間切除低位保肛手術治療45例直腸癌患者，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年1月至2012年1月本院收治的45例直腸癌患者。年齡（62.9±11.5）歲。男29例，女16例。所有患者術前均經過直腸腔內超聲(ERUS)和盆腔MRI評估。腫瘤直徑（2.6±0.7）cm，腫瘤距肛緣（3.1±0.6）cm。TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期5例；T1期15例，T2期25例，T3期5例。入選標準[1]：①未發現可疑轉移腫大淋巴結和遠處轉移，腫瘤局限于直腸壁內(未穿透肌層T1～T2)。②腫瘤距齒狀線低于2 cm，或下緣距肛緣＜4 cm。③術前肛管測壓和直腸指檢顯示肛門括約肌功能正常。④病理組織學分級為高、中分化，快速冰凍切片標本遠切緣及周切緣陰性。

1.2 方法

手術遵循TME原則，患者取截石位。切斷腸系膜下動脈根部的血管，行腸系膜根部淋巴結清掃。然后向下切斷骶骨部分提肛肌和直腸韌帶，達到齒狀線水平(肛門外括約肌環上緣，直腸肛管交界處)。充分暴露肛門，在病灶向下侵犯最低側所在象限，垂直于肛管長軸，于癌灶下緣2 cm處切開內括約肌和肛管全層；沿距離病灶較遠處一側的齒狀線上緣，水平切斷直腸，向上游離內外括約肌間隙，保留部分齒狀線。行部分內括約肌切除的患者，垂直切透內括約肌至預定切除水平，到達內外括約肌間隙后，向近側銳性剝離到達齒狀線水平，然后再向上切斷內括約肌和提肛肌的附著處。行全部內括約肌切除的患者，切開內外括約肌間溝處的皮下組織，暴露有肌膜包裹的內外括約肌間隙，沿間隙向近側作銳性剝離。

1.3 效果評價

①肛門排便功能。采用Williams標準[2]，包括A，B，C，D和E共5個等級，A為固、液和氣體均可良好控制；B為僅氣體失禁；C為氣體失禁，偶爾液體失禁；D為氣體和液體經常失禁；E為固、液和氣體經常失禁。A、B、C級為功能良好，D、E級為功能不良。②手術前后肛門相關指標。包括肛管靜息壓（ARP），肛門最大收縮壓（HSP）和直腸最大耐受容積（MTV）。

1.4 數據處理

以P＜0.05為有顯著性差異，SPSS17.0軟件處理相關數據。t檢驗計量資料。

2 結 果

①行部分內括約肌切除手術43例，完全內括約肌切除手術2例，均順利手術。②術后1年隨訪顯示，肛門排便功能Williams分級：A級20例，B級15例，C級8例，D級2例，良好率為91.1%（41例）。③手術前后肛門相關指標統計如表1所示。術后1年，ARP、HSP和MTV比術后1個月均有顯著性改善（均P＜0.01），但和術前相比，還是有顯著性下降（均P＜0.01）。

表1 手術前后相關指標統計（45例）

3 討 論

傳統觀念認為，為了降低復發率，直腸癌遠切緣需達到5 cm。隨著解剖學和病理學的發展，現在一般認為切緣達到2 cm即已足夠。甚至有報道顯示[3]，切緣＜1 cm的患者，術后5年內復發率與切緣達到5 cm的患者并無顯著性差異。我們認為，雖然TME理論的提出以及腫瘤沿直腸系膜和遠端腸壁內轉移規律的研究為經括約肌間低位保肛手術提供了可能，但為安全性起見，不可單純追求更短的切緣，還是要從實際情況出發。經括約肌間手術(ISR)主要取決于肛門外括約肌是否受腫瘤侵犯，而對于腫瘤與肛緣距離的限制條件角度，從而最大程度的保證了低位手術的優勢，更大程度的提高了保肛率。

本次45例患者均順利手術，從我們的臨床操作體會來看，要注意以下幾點：①腹部游離要盡量充分。從而使肛門側的游離更容易，更加充分的顯露括約肌。②一定要垂直于肛管直接切透內外括約肌間隙至預定肛管切除水平，否則可能會達不到根治的預期效果，增加復發率。③外括約肌纖維呈紅色，明顯粗大；內括約肌纖維呈粉白色，緊密纖細，二者間隙明顯，一定找準間隙，這是接下來手術能成功實施的關鍵。此外，值得注意的是，雖然間隙沒有血管，但在其附近的肛管左側近10點處和右側近3點處有肛管小動脈分支存在，因此若無必要，要盡量避免損傷血管，以免出血增加影響手術視野。

ISR手術可經肛門分離并切除肛門內括約肌，可在保留腸道連續性，從而保住肛門的的前提下，同時獲得足夠的遠端切除范圍，保證了手術的安全性[4,5]。從本次觀察結果來看，術后一年，ARP、HSP和MTV比術后1個月均有顯著性改善（均P＜0.01），提示經肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術雖然短時間內對患者肛門功能較大，但可以逐步改善；和術前相比，上述指標還是有顯著性下降，提示手術雖然能在一定程度上維持肛門功能，但還是造成了不同程度的功能下降。但患者病情得到了解除，相比較之下，所付出的代價還是值得的。而且肛門排便功能Williams分級良好率為91.1%，提示功能雖有下降，但總的來說，影響并不是太大，對于大多數患者來說，還是可以接受的。

總之，我們認為，該術式的保肛效果較好，而且有大量的報道顯示其長期復發率和傳統根治手術并無顯著性差異，其安全性也是較高的。所以對于適合行經肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的中早期患者，建議可盡量考慮此手術。

[1] 王振軍.經肛管內外括約肌間行直腸癌切除術的方法和應用[J].中國實用外科雜志,2006,26(6):456-457.

[2] 莊潮平,蔡高陽,李廷漢,等.低位直腸癌括約肌間切除超低位吻合的療效評估[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(4):364-367.

[3] 傅傳剛,王顥.低位直腸癌保肛手術進展[J].外科理論與實踐, 2012,17(3):204-207.

[4] 張峪東,魏廣輝,王振軍.改良的經內外括約肌間切除術在超低位直腸癌治療中的應用[J].結直腸肛門外科,2006,12(4):204-206.

[5] 盧曉明,熊建國,牛彥鋒,等.經肛管括約肌間平面切除低位直腸癌保肛手術療效分析[J].腹部外科,2007,20(4):226-227.

R735.3+7

B

1671-8194（2014）20-0113-02