血管內栓塞治療破裂后交通動脈瘤66例臨床分析

李小輝黃 戈吳宇紅伍 益李智斌古機泳張文光馮正健*

（1 江門市中心醫院神經外科，廣東 江門 529030；2 江門市中心醫院心血管內科，廣東 江門 529030）

血管內栓塞治療破裂后交通動脈瘤66例臨床分析

李小輝1黃 戈1吳宇紅2伍 益1李智斌1古機泳1張文光1馮正健1*

（1 江門市中心醫院神經外科，廣東 江門 529030；2 江門市中心醫院心血管內科，廣東 江門 529030）

目的 總結討論血管內栓塞治療破裂后交通動脈瘤的經驗和體會。方法 回顧性分析我院血管內栓塞治療66例后交通動脈瘤的臨床資料。結果 66例中成功栓塞65例，100%栓塞者57例，95%栓塞6例；90%栓塞2例；動脈瘤破裂死亡1例；術后腦梗死5例，死亡2例。結論 介入栓塞治療后交通動脈瘤是一種微創、安全并且有效的治療措施。

后交通動脈瘤；血管內栓塞

顱內動脈瘤是常見的腦血管疾病，在腦血管意外病因中占第三位，也是引起自發性蛛網膜下腔出血(SAH)最常見的原因，而頸內動脈-后交通動脈瘤發生率又居顱內動脈瘤的首位[1]。隨著近年來介入技術的不斷進步和介入材料的迅速發展，血管內栓塞治療動脈瘤因其創傷小、術后恢復快的優勢而得到廣泛推廣。我院2011年1月至2014年1月開展介入栓塞治療后交通動脈瘤66例，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年1月至2014年1月我院神經外科介入栓塞治療的有完整記錄資料的頸內動脈-后交通動脈瘤患者共66例，其中男32例，女34例；患者年齡在34～69歲，平均年齡53.5歲；臨床特征：突發劇烈頭痛37例，頭痛伴嘔吐14例，意識障礙11例，單純動眼神經麻痹4例；動脈瘤直徑＜5 mm 30例，5～10 mm 27例，＞10 mm 9例；所有患者均經CTA或DSA明確診斷為頸內動脈-后交通動脈瘤。

1.2 方法

術前依據CTA結果對動脈瘤部位、大小、瘤頸初步了解，制定個性化方案。所有患者皆行全身麻醉插管，穿刺成功后全身肝素化，先行腦血管造影。對動脈瘤所在動脈行3D-DSA并根據重建圖像確定工作角度，明確動脈瘤的形態大小、瘤頸寬度、動脈瘤與載瘤動脈的關系、載瘤動脈遠端血管走行方向等。本組患者采用機械可脫性彈簧圈或電解可脫性彈簧圈作為栓塞材料，術中根據瘤頸寬度和動脈瘤大小、形態選擇栓塞方式。66例患者中采用單純微彈簧圈栓塞動脈瘤48例，支架輔助技術栓塞動脈瘤18例，支架為Enterprise支架和Solitaire AB支架。

圖1 后交通動脈瘤栓塞前正位片

圖2 后交通動脈瘤栓塞前側位片

圖3 后交通動脈瘤介入栓塞前3D成像

圖4 后交通動脈瘤栓塞后

1.3 療效觀察

觀察患者臨床癥狀恢復情況，是否再次發生蛛網膜下腔出血，100%栓塞為瘤體及瘤頸均未顯影，95%栓塞為瘤頸少許殘留，90%栓塞為瘤頸殘留[2]；并觀察患者并發癥發生情況。

2 結 果

66例患者中成功栓塞65例，栓塞結束后行常規造影檢查，動脈瘤達到100%閉塞的為57個，95%閉塞的6個，90%閉塞的2個。出現術中動脈瘤破裂3例，經微導管在動脈瘤腔內立即送入微彈簧圈栓塞，同時用等量的魚精蛋白中和肝素處理后未影響治療2例，1例術中死亡；栓塞過程中出現一過性腦血管痙攣者3例，予尼莫地平1 mg稀釋后緩慢經導引導管推注后痙攣消失；術后出現腦梗死5例，死亡2例。術后因腦積水行腦室-腹腔分流術7例。63例患者經DSA復查58例，復發1例。見表1和圖1～圖4。

表1 血管內栓塞治療結果

3 討 論

后交通動脈瘤位于動眼神經上方，自頸內動脈發出與大腦后動脈相吻合，因其特殊的解剖學位置，一旦破裂引起蛛網膜下腔出血致死致殘率均很高。開顱手術夾閉和血管內栓塞是處理后交通動脈瘤的兩種主要方法，而介入栓塞術已逐漸成為顱內動脈瘤的主導治療方法[3]，相關研究表明，對同時具有手術和介入治療指征的顱內動脈瘤，介入栓塞治療的相對和絕對風險較開顱手術降低了22.6%和6.9%[4]。對后交通動脈瘤而言，介入栓塞治療微導管不僅具有創傷小、恢復快的優勢，對于那些處于出血急性期、反復出血及危重患者，介入治療更具優越性。但由于介入手術未能解決蛛網膜下腔出血本身，對于破裂動脈瘤術后應常規行腰穿或腰大池外引流術。而這一有創性操作又要求早期處理動脈瘤。我們的經驗是盡可能早期介入栓塞動脈瘤。

對于介入栓塞治療所用的微導管和栓塞材料的可控制性研制一直未間斷，可脫性彈簧圈是血管內治療史上的一次飛躍，其應用拓寬了顱內動脈瘤血管內栓塞治療的領域，它以良好的栓塞率和安全性，并以其微侵襲性、低病殘率及低病死率被廣泛接受及認可[5]。本組患者均使用可脫性彈簧圈進行血管內栓塞治療，并有18例采用了支架輔助技術。支架聯合彈簧圈技術治療寬頸動脈瘤是一種較為可行的方法。支架不僅能阻擋彈簧圈脫出及改變血流方向，而且有利于血管內膜生長覆蓋瘤頸。然而，使用支架輔助栓塞動脈瘤意味著術后需長期服用抗凝藥或抗血小板聚集藥物，動脈瘤破裂早期是否使用支架仍有爭議[6]。我們的經驗是盡量避免早期使用支架，力爭首枚彈簧圈良好貼附動脈瘤壁，可減少使用支架使用率。雙導管技術可使動脈瘤栓塞成功率增高，也是減少支架使用率的一種辦法。

動脈瘤破裂是介入栓塞手術中最兇險的并發癥[7]，本組病例中出現術中動脈瘤破裂3例。為了避免手術中出現動脈瘤破裂，手術醫師必須保證所有血管內操作應輕柔，尤其在呈不規則分葉狀或伴子瘤的易破裂動脈瘤。一旦發生了動脈瘤破裂，應有條不紊地處理，本組2例患者均經迅速填塞破裂口未影響治療，術后復查CT提示僅增加少量血腫。介入栓塞術由于微導管微導絲對血管壁的機械刺激，難以避免會發生血管痙攣[8]。本組栓塞過程中出現一過性腦血管痙攣者3例。為了盡量減少此類并發癥，要在術中積極控制患者血壓，術中操作輕柔，盡量減少不必要的導絲導管進出血管，對于部分痙攣明顯的患者，可予尼莫地平稀釋后推注緩解。指引導管位置越靠近動脈瘤，微導管、微導絲的操控性就越好。我們發現指引導管位置過高是導致血管痙攣的常見原因。因此，對指引導管的放置位置應作綜合考慮、權衡利弊。術后腦梗死是導致術后致死、致殘的常見原因。本組病例中有2例術后因嚴重腦梗死致腦水腫死亡。我們的經驗是術后要保證有足夠的補液。一旦出現有局灶性腦梗死癥狀就應引起足夠重視，予擴容、解痙處理，如腦腫脹明顯必要時行去骨瓣減壓手術。

綜上所述，采用彈簧圈進行介入栓塞治療治療后通動脈瘤是一種安全、有效的治療方式，其對患者生理上刺激小，術后恢復快。支架輔助栓塞技術有助于提高動脈瘤的栓塞率。相信隨著介入栓塞治療臨床的廣泛開展，血管內介入栓塞技術在后交通動脈瘤栓塞中扮演更重要角色。

[1] 廖興勝,肖紹文,張超元,等.腦前循環動脈瘤破裂早期的顯微外科手術治療[J].中華神經醫學雜志,2010,10(9):978-980.

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[7] 賴挺,劉俊,楊輝,等.血管內栓塞治療已破裂后交通動脈瘤的臨床研究[J].現代生物醫學進展,2013,13(7):1296-1299.

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Analysis of 66 Cases of the Endovascular Treatment of Posterior Communicating Artery Aneurysm

LI Xiao-hui1, HUANG Ge1, WU Yu-hong2, WU Yi1, LI Zhi-bin1, GU Ji-yong1, ZHANG Wen-guang1, FENG Zheng-jian1
(1 Department of Neurosurgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China; 2 Department of Cardiology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China)

Objective To summarize and discuss the treatment of posterior communicating artery aneurysm by endovascular embolization. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 66 posterior communicating artery aneurysm patients by endovascular embolization. Results The 66 patients, 65 were obliterated successfully, 57 were 100% obliterated, 6 were 95% obliterated, 2 were 90% obliterated. 1 died of second rupture of aneurysm; 5 cases suffered postoperative cerebral infarction and 2 died. Conclusions Interventional treatment of posterior communicating artery aneurysms is a minimally invasive, safe and effective treatment measures.

Posterior communicating artery aneurysms; Endovascular treatment

R732.2+1

B

1671-8194（2014）20-0057-02

*通訊作者：E-mail：liliyu25@sina.com