伽瑪刀立體定向放射治療胃腸癌腦轉移瘤的療效評價

李 霞 于 雷*

(山東淄博萬杰腫瘤醫院神經外科，山東 淄博 255213)

伽瑪刀立體定向放射治療胃腸癌腦轉移瘤的療效評價

李 霞 于 雷*

(山東淄博萬杰腫瘤醫院神經外科，山東 淄博 255213)

目的 評估伽瑪刀治療胃腸癌腦轉移瘤的效果。方法 對自1996年1月至2006年12月40例（18女和22男）胃腸癌轉移腦瘤患者采用伽瑪刀治療效果做一匯總，腫瘤平均體積為4.3 cm3，腫瘤邊緣放射劑量：為8.3～30.4 Gy (平均16.3 Gy)。結果 伽瑪刀治療腫瘤控制率為91.43%。平均存活時間為6.7個月，6個月和1年生存率分別為55%和25%。提高生存率的單因素分析顯示，體力狀況評分(Karnofsky，KPS)（≤70與≥80）有顯著性（P=0.018）。結論 伽瑪刀可以成為治療胃腸癌腦轉移瘤的有效方法。

腦轉移瘤；消化系統癌癥；伽瑪刀；體力狀況評分

腦轉移瘤占顱內腫瘤的3.5%～10%，25%～40%的顱外惡性腫瘤會發生腦轉移，癌癥死亡者中24%為顱內轉移所致，最常見的原發腫瘤為肺癌、乳腺癌、黑色素瘤[1,2]，胃腸癌癥發生腦轉移者相對較少。我們總結了1996年1月至2006年12月40例采用伽瑪刀治療的消化系統癌癥腦轉移瘤患者，隨訪3～12個月，從腫瘤局部控制率、生存期及并發癥方面進行臨床療效評估，均取得了良好的效果。因此伽瑪刀可以成為治療胃腸癌腦轉移瘤的有效方法。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組共40例患者。其中男性22例（55%），女性18例（45%）；年齡43～78歲，平均58.7歲；病理來源：食管癌7例（17.5%），結腸癌25例（62.5%），直腸癌5例（12.5%），胰腺癌2例（5%），胃癌1例(2.5%)，無原發灶術后證實為消化系統腺癌3例(7.5)；KPS評分50者1例（2.5%），60者1例（2.5%），70者17例(42.5%)，80者11例(27.5%)，90者10例(25.0%)，平均為70；顱內腫瘤單發20例（50%），多發20例（50%）；腫瘤數目1～16個，平均2.95個；在伽瑪刀治療前10例（25%）曾行開顱手術，19例院前曾行全腦放療，27例(67.5%)曾行系統化療；24（60%）例伴顱外轉移。

1.2 治療方法

采用瑞典Elekta公司的Leksell Gamma Knife C，利用磁共振強化掃描，通過Gamma Plan 8.0劑量計劃系統勾畫靶區。腫瘤體積0.003～10.5 cm3，平均4.3 cm3；中心劑量18.1～60.8 Gy，平均45.8 Gy；腫瘤邊緣劑量（35%～50%等劑量線）：曾行過全腦放療者8.3～12.5 Gy平均9.4 Gy，未行過全腦放療者15.2～30.4 Gy平均19.8 Gy，較小的單發病灶邊緣劑量相對較高。

1.3 術后隨訪

伽瑪刀治療后，定期電話隨訪，生存期隨訪結果按是否行全腦放療以及KPS評分不同進行單因素的統計學分析。后續磁共振成像資料來源于治療后的3、6和12個月，并按是否行全腦放療對腫瘤控制率進行統計學分析。

1.4 統計學方法

SPSS10.0統計學軟件fisher精確概率法。

2 結 果

2.1 腫瘤控制率

在本觀察數據中有5例患者在治療后3個月內因并發癥死亡，故只有35例患者的磁共振影像資料。這35例患者中腫瘤消失的10例(28.57%)，腫瘤明顯縮小的17例(48.57%)，腫瘤沒有明顯改變的有5例(14.28%)，及腫瘤繼續發展的有3例（8.57%)。治療3個月后局部腫瘤的控制率(即沒有增長或腫瘤縮小)達到了91.43%。其中有5例在3個月時腫瘤縮小6個月時復查MR再次增大；有3例患者伽瑪刀治療后腫瘤在2.5、3和5個月時明顯發展；有7例患者出現顱內新的轉移灶，其中3例患者再次伽瑪刀治療。治療后1年，10例患者存活，顱內腫瘤全部消失。有磁共振影像資的35例中在治療之前接受全腦放療15例（42.86%），治療后腫瘤未增長14例，3個月局部腫瘤的控制率為93.33%；未行全腦放療20例，治療后腫瘤未增長18例（57.14%），3個月局部腫瘤的控制率為90%。兩組腫瘤控制率之間的差異無統計學意義（P=0.610）。治療前圖像顯示見圖1。治療后圖像顯示見圖2。

2.2 生存率

隨訪資料顯示（圖3）整體平均存活時間為第一次實施伽瑪刀治療后的6.7個月。由40例患者的存活曲線圖顯示，整體存活6個月的患者22例（55%），整體存活1年的患者10例（25%），伽瑪刀治療后整體存活24個月至今仍然健在的2例（5%）。

圖1 治療圖像顯示

圖2 治療后圖像顯示

圖3 整體生存率

圖4 KPS值與生存率的關系（實線表示KPS評分≥80的患者；虛線表示KPS評分≤70的患者）

2.3 全腦放療，KPS與生存率

進行伽瑪刀治療之前接受全腦放療的19例患者6個月和1年生存率分別為58%和21%，平均生存期6.9個月。沒有進行全腦放療的21例患者6個月和1年生存率分別為52%和29%，平均生存期6.6個月。這些存活率平均值之間的差異無統計學意義（P=0.931）。21例KPS評分≥80患者的平均存活時間（9.4個月）顯著高于19例KPS評分≤70的患者（4.1個月），P=0.018。KPS評分≥80的患者6個月的生存率（89%）更顯著高于KPS評分≤70的患者（15%），P=0.002（圖4）。

2.4 術后并發癥

伽瑪刀治療后1個月后，有1例食管癌、3例結腸癌和1例胰腺癌患者死亡，原因為全身癥狀的惡化；治療后沒有患者出現由腫瘤卒中而引發的急性神經系統并發癥；有7例患者在治療后在腫瘤周圍短暫地出現過水腫，經甘露醇及類固醇激素治療，水腫很快消失。

3 討 論

胃腸癌癥發生腦轉移相對少見，其原因可能在于來源于消化系統的大的瘤團及栓子被肺毛細血管網過濾[1]，近年來隨著惡性腫瘤治療療效的改善和生存期的延長，使腦轉移瘤病例數量逐年增加。隨著放療技術的發展，伽瑪刀治療日趨成熟，對于提高腦轉移瘤的局部控制率和生存期起到了積極的作用。腦轉移瘤多為圓形，邊界清，多位于非功能區等特點使其成為伽瑪刀的理想靶區；而伽瑪刀的微創性，高精確度，高效性，低并發癥，一次可治療多個病灶，發生新發病灶可重復治療的特點也使其成為治療腦轉移瘤的有效方法[3,4]。

單純全腦放療后約33.3%以上的病變不能達到局部控制[2]；立體定向放射外科（SRS）治療腦轉移瘤的主要目標是控制腫瘤的生長，實現腫瘤縮小，穩定或改善神經功能狀態，SRS的作用已被廣泛應用在許多臨床治療中，大量數據顯示腫瘤局部控制率達到82到90%，而全腦放療結合SAS治療者更高[5-9]；Loffer曾報道一組轉移瘤伽瑪刀治療局部控制率為88%[10]；本組資料單純伽瑪刀治療20例腫瘤控制率為90%，全腦放療后補充伽瑪刀15例腫瘤控制率為93.33%，平均腫瘤控制率為91.43%，效果良好。

惡性腫瘤患者發生腦轉移時，預示患者預后差，如不加以特殊治療，平均生存期僅為1個月[10]，盡管給予積極治療，生存期得以延長，大多仍死于腦轉移病變；全腦放療可有效地改善患者生存時間，平均生存期由1～2個月提升至4～6個月[2]；國內曾報道分別采用全腦放療+伽瑪刀、單純伽瑪刀和單純全腦放療治療腦轉移瘤對比研究，其平均生存期分別為8、9和6個月[7]；Chidel等回顧性分析了135例腦轉移瘤患者顯示SRS加全腦放療與單獨SRS平均生存期分別為6.4和10.5個月（P=0.07）[11]。本組資料顯示伽瑪刀治療后患者平均生存期6.7個月，是否接受全腦放療對生存期無明顯影響，而KPS評分≥80的患者生存期明顯高于KPS評分≤70者，伽瑪刀可以有效延長胃腸癌腦轉移患者的生存時間；全腦放療不能提高伽瑪刀治療后的胃腸癌腦轉移腦瘤患者的生存期，而報道轉移瘤經全腦放療后存活1年以上患者晚期放射性腦病的發生率約10%[2]，因此胃腸癌腦轉移瘤，尤其是顱內單發病例在行伽瑪刀治療前全腦放療不作為常規治療有可能是明智的。

在本調查資料中，無1例患者出現頑固性放射性腦水腫及放射性腦病，胃腸癌腦轉移瘤患者的平均生存期是6.7個月。伽瑪刀對局部腫瘤的控制率為91%，伽瑪刀的使用提供了一個高的局部腫瘤的控制率。KPS評分（≤70與≥80）被認為是伽瑪刀能否有效治療最重要的因素。這一系列的研究結果表明，伽瑪刀可有效控制胃腸癌轉移腦瘤。

[1] 楊樹源,只達石.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008: 659-664.

[2] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮,等.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2008:1200-1309.

[3] Rades D,Kueter JD,Pluemer A,et al.A matched pair analysis comparing whole brain radiotherapy plus stereotactic radio surgery versus surgery plus whole brain radiotherapy and a boost to the metastatic site for one or two brain metastases[J].Radiat Oncol Biol Phys,2009,73(4):1077-1081.

[4] Henzel M,Hamm K,Gross MW,et al.Fractionated stereotactic radiotherapy of glomus jugulare tumors local control,toxicity,sympto matology,and quality of life[J].Strahlenther Oncol,2007,183(10) : 557-563.

[5] 郭陽,姜煒,張文學.立體定向放射治療腦轉移瘤療效分析[J].國際放射醫學核醫學雜志,2007,31(2):122-124.

[6] Nieder C.Stereotactic radiosurgery for brain metastasis from renal cell carcinoma[J].Cancer,1999,85(1):251-253.

[7] 丁穎,黃曉波,王希成,等.立體定向放療與全腦放療局限性腦轉移瘤的療效預后分析[J].中山大學學報(醫學科學版),2008,29 (4):453-458.

[8] 彭功勛,戴卓捷,任曄.伽瑪刀立體定向放療結合全腦照射治療腦轉移瘤臨床效果分析[J].中華放射醫學與防護雜志,2011,31 (6):688-692.

[9] 李兵強,王耀,輝姜威,等.35例腦轉移癌放射治療療效分析[J].中國實用醫藥,2011,6(34):99-101.

[10] 孫效剛.常見顱內腫瘤的診斷與手術伽瑪刀質子治療[M].濟南:山東大學出版社,2010:133-225.

[11] Chidel MA,Suh JH,Reddy CA,et al.Application of recursive partitioning analysisand evaluation of the use of whole brain Radiation among patients treated withstereotactic radiosurgery for newly diagnosed brain metastases[J].Radiat Oncol Biophy,2000,47(4): 993-999.

Evaluate of Gamma Knife Surgery for Brain Metastases from Gastrointestinal Cancer

LI Xia, YU Lei
(Department of Neurosurgery, Wanjie Cancer Hospital of Zibo, Zibo 255213, China)

Objective Evaluate the efficacy of Gamma knife surgery (GKS) for the treatment of brain metastases from gastrointestinal cancers. Methods The authors performed a retrospective review of 40 patients (18 women and 22 men) who had undergone GKS to treat metastases from gastrointestinal cancers between January 1996 and December 2006. The mean metastatic brain tumor volume was 4.3 cm3, and the mean maximum tumor edge dose varied from 8.3-30.4 Gy (mean 16.3 Gy). Results The results demonstrate a tumor control rate of 91.43%. The median survival time was 6.7 months, and the 6 months and 1 year survival rates were 55% and 25%, respectively. A univariate analysis revealed that the KPS score (≤70 vs≥80) was significant (P=0.018) for improved survival. Conclusions GKS can be an effective tool for the treatment of brain metastases from gastrointestinal cancer.

Brain metastases; Gastrointestinal cancer; Gamma knife; KPS

R735

B

1671-8194（2014）20-0052-03

*通訊作者：E-mail：cocoo111@163.com