骨搬移治療高能量脛骨粉碎性骨折術(shù)后骨不連的臨床觀察

【摘要】 目的 探討骨搬移對脛骨粉碎性骨折術(shù)后骨不連患者在臨床療效。 方法 2008年2月至2012年10月采用I期控制感染+脛骨干骺端截骨搬移術(shù)治療脛骨骨不連8例。參照Enneking系統(tǒng)對患肢進行功能評價，并分析其骨性愈合時間、帶外固定架時間、手術(shù)后患肢功能恢復(fù)程度。 結(jié)果 8例脛骨感染均得到一期控制，1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆徊±窟_到骨性愈合；術(shù)后截骨端骨延長3-12cm，平均延長7.5cm，無血管及神經(jīng)損傷的癥狀出現(xiàn)；術(shù)后外固定支架固定6-12個月，平均8個月，所有病例均獲隨訪，隨訪時間6-18個月，延長區(qū)新骨組織形成良好，功能恢復(fù)程度為87%。 結(jié)論 骨搬移術(shù)是治療高能量脛骨粉碎性骨折術(shù)后骨不連有效、安全的方法。

【關(guān)鍵詞】 骨不連；骨搬移；外固定支架

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.082 文章編號：1004-7484（2014）-03-1271-02

1 資料和方法

1.1 設(shè)計 回顧性病例分析。

1.2 時間及地點 病例來自2008-2——2012-10河南省洛陽正骨醫(yī)院手外一科。

1.3 對象。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①脛腓骨中下段嚴(yán)重粉碎性骨折（AO分型屬B、C類骨折）術(shù)后。②X線片示脛骨缺損。③骨不連的時間≥6個月，并持續(xù)3個月沒有任何愈合跡象。④經(jīng)I期抗生素治療，感染可控制的。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①脛腓骨簡單骨折（AO分型屬A類骨折）。②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。③嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者。④小腿骨筋膜室綜合征患者。⑤合并糖尿病、惡性腫瘤晚期惡液質(zhì)狀態(tài)、合并急慢性骨髓炎的患者。

1.6 選擇高能量脛骨粉碎性骨折術(shù)后骨不連患者8例。男6例，女2例；年齡20-55歲，平均38歲。致傷原因：交通傷5例，高處墜落傷1例，重物砸傷1例，火器傷1例。受傷至手術(shù)時間6-21個月，平均14個月。有1-5次手術(shù)史，平均3.1次，植皮術(shù)后4例，皮瓣修復(fù)術(shù)后2例，剩余2例皮膚缺損面積1cm*3.5cm，4cm*6cm，均有I期清創(chuàng)外固定史。骨缺損或肢體短縮3-14cm，平均7.75cm。受傷部位脛骨中段2例、中下段6例。根據(jù)小腿局部組織感染性缺損分為Ⅲ型二度分類標(biāo)準(zhǔn)，2例皮膚缺損病例為III型脛骨感染性骨不連[2]。患肢踝關(guān)節(jié)活動屈伸活動范圍≥30°1例，20°-30°4例，20°以下3例。患肢膝關(guān)節(jié)活動度僅1例輕微受限，余均正常。

1.7 方法

1.7.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后，根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)時機，術(shù)前明確骨端及創(chuàng)面感染情況，有皮膚、軟組織感染的患者先控制感染待病情穩(wěn)定后行骨搬移術(shù)。

1.7.2 術(shù)后處理

1.7.2.1 術(shù)后常規(guī)抗生素治療，靜脈應(yīng)用抗生素2-3周，停藥后繼續(xù)口服抗生素3-8周，對于明顯感染者可適當(dāng)延長治療時間，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類。我院病人一周后可下地活動，兩周拆線后出院，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自行調(diào)節(jié)支架。

1.7.2.2 保持傷口、針孔及周圍組織清潔，局部碘伏消毒，術(shù)后3天內(nèi)每天更換敷料，后每兩天換藥一次，注意釘?shù)榔つw張力，必要時行針道皮膚的切開減張，及時更換滲透輔料截骨傷口污染。2例皮缺損換患者采用美寶瘡瘍貼覆蓋，常規(guī)更換輔料至創(chuàng)面愈合。

1.7.2.3 肢體延長一般分為4個階段 ①撐開牽引階段：開始于截骨后5d-7d，成人于術(shù)后1周開始，兒童于術(shù)后4d左右進行。理想的撐開速率是1mm/d，分4次完成，或者0.25ram/6h，兒童在前1周內(nèi)按1.5mm/d的速度延長，1周后按1mm/d的速度延長。②骨化階段：在此階段外固定架應(yīng)保留至新生骨質(zhì)骨化有足夠支撐強度，其骨化時間多取決于延長的長度。③卸除外固定支架：定期復(fù)查X線至新生骨完全橋接，延長部位形成新的骨皮質(zhì)后應(yīng)予以拆除外固定架并予支具或石膏再固定4周-6周。④康復(fù)階段：拆除支具或石膏固定后開始行肢體的旋轉(zhuǎn)和伸展等主被動活動，我院病人結(jié)合本院特色行中藥熏洗，手法按摩等物理治療，恢復(fù)效果滿意。

1.7.3 主要觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、觀察外固定支架牽引延長情況、傷口愈合情況及等級、平住院時間、骨折愈合情況、患肢踝關(guān)節(jié)的活動度有無改善等。

2 結(jié) 果

2.1 參與者數(shù)量分析 8例患者資料齊全，均進入結(jié)果分析，按意向性處理分析。

2.2 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 手術(shù)時間154-222min，平均186min；術(shù)中出血量為150-300mL，平均210mL。

2.3 外固定支架牽引延長情況 在延長過程中，無血管及神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)。術(shù)后截骨端骨延長了3-12cm，平均延長了7.5cm。有1例患者截骨端提前愈合而未能達到預(yù)期的延長長度。術(shù)后Orthofix LRS支架固定6-12個月左右，平均8個月。

2.4 傷口愈合情況及等級 傷口術(shù)后3天內(nèi)每天更換敷料，后每兩天換藥一次，術(shù)后兩周拆線，傷口均I期甲級愈合。

2.5 皮膚缺損愈合情況 2例皮缺損患者創(chuàng)面一期甲級愈合，愈合時間15-46天，平均愈合時間30.5天。

2.6 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 依據(jù)AOFAS踝關(guān)節(jié)評分法[1]，拆除外固定架后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)2例，良3例，一般3例。

2.7 不良反應(yīng) 治療過程中有2例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)加強釘?shù)雷o理或更換螺釘位置后感染控制。

2.8 骨折愈合情況 所有病例骨搬移區(qū)新骨組織形成良好而達到骨性愈合。術(shù)后有7例患者雙下肢長度基本恢復(fù)一致，有1例患者仍2cm左右的肢體短縮存在。

2.9 隨訪情況 8例患者平均住院時間20d，均獲得隨訪，隨訪時間6-12個月，平均8個月。

3 討 論

目前研究認(rèn)為，骨延長技術(shù)的主要問題為端端愈合問題。截骨區(qū)的愈合：其與牽引延長速度有直接相關(guān)。研究表明截骨端一次性延長0.8-1mm時，骨和周圍軟組織通過一個長達36h的適應(yīng)期來延長間隙內(nèi)形成新骨而并不造成血管神經(jīng)的損傷。對接點的愈合問題：加強對接點的牢固性，減少愈合時間。現(xiàn)有技術(shù)包括加壓短縮術(shù)使對接點早日接觸并加壓愈合，聯(lián)合髓內(nèi)釘，對接點植骨等。

參考文獻

[1] 張群，陶笙，唐佩福，郭義柱，梁向黨，梁雨田，陳華.小腿局部組織感染性缺損的臨床分型及治療選擇[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（4）：297-300.

[2] 胥少汀.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012，10：1586-1587.