椎管麻醉用于高齡骨科手術的安全與效果評價

【摘要】 目的 通過對本院行椎管麻醉的高齡骨科手術患者進行研究，比較腰麻-硬膜外聯合麻醉（CSEA）與持續硬膜外麻醉（CEA）的間差異，來評價椎管麻醉用于高齡骨科手術的安全性與其臨床效果。 方法 將在我院進行骨科手術的高齡患者按麻醉方法的不同分為CSEA組和CEA組，比較兩組患者麻醉效果，低溫寒戰及低血壓的發生率，評價椎管麻醉用于高齡骨科手術的安全與效果。 結果 CSEA組感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間顯著快于CEA組，且麻醉效果好，差異有統計學意義；CSEA組低溫寒戰的發生率顯著低于CEA組；低血壓發生率組間差異無統計學意義。 結論 對高齡骨科手術患者，椎管麻醉安全性較高，臨床有效作用明顯，CSEA優于CEA。

【關鍵詞】 高齡骨科手術；腰麻-硬膜外聯合麻醉；持續硬膜外麻醉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.063 文章編號：1004-7484（2014）-03-1256-02

椎管麻醉始于19世紀90年代，隨著技術的發展和日趨完善，椎管麻醉手術在臨床方面的應用也愈來愈廣，是國內目前常用的麻醉方法之一[1]。由于人口老齡化，高齡的骨科手術接受者日益增多，因老年人原有基礎性疾病較多，一般合并高血壓，冠心病等心腦血管疾病，而椎管麻醉手術對此往往造成不良后果，所以，對于高齡手術者應該慎重選擇麻醉方法，如何保證其安全度過圍手術期，成為臨床麻醉醫生的重要課題。目前，臨床常用的椎管麻醉方法主要有腰麻-硬膜外聯合麻醉（CSEA）和持續硬膜外麻醉（CEA）。CSEA既發揮了腰麻作用迅速、肌松完全的特點，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間，還可施行術后止痛，在高齡患者中有一定優勢，我院通過不斷地探索和總結，采用右美托咪定進行輔助鎮靜，在臨床上均能取得良好的效果，筆者對臨床資料進行分析，以期對椎管麻醉的安全及效果進行評價，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究選擇2011年1月至2013年7月在我院行骨科手術的高齡患者作為研究對象，排除長期使用大劑量鎮靜藥、精神疾病、老年癡呆、自身免疫性疾病患者，共納入134例。手術種類主要有關節置換術、骨折手術、脊柱手術、骨軟組織感染手術。其中行腰麻-硬膜外聯合麻醉患者71例，為CSEA組，行持續硬膜外麻醉手術者63例，為CEA組。CSEA組中男45例，女26例，年齡60-91歲，平均年齡為73.5歲。CEA組中男40例，女23例，年齡60-89歲，平均年齡72.7歲。經χ2檢驗，組間性別差異無統計學意義，經t檢驗，組間年齡差異無統計學差異（P均>0.05），組間可比性良好。

1.2 麻醉方法 手術前患者均做充分準備，病情穩定。入室鼻導管吸氧（流量2-4L/min），接多參數監護儀。麻醉前靜脈滴注林格注射液8-10ml/kg。CSEA組患者取側臥位，選擇L3-4間隙行硬膜外穿刺，成功后，經硬膜外穿刺置入25G腰穿針刺入蛛網膜下隙，有腦脊液流出或回抽見腦脊液后，注入重比重局麻藥0.5%布比卡因2ml，留置硬膜外導管以備術中追加藥物，術中控制麻醉平面T10以下。并于手術開始前10min泵注右美托咪啶負荷劑量0.5μg/kg，繼以0.5μg/（kg·h）泵注維持，于手術結束前30min停用。CEA組于L3-4間隙穿刺置管成功后，注入0.75%的羅哌卡因，總量為10-15ml。

觀察兩組麻醉起效時間，麻醉效果，監測術中出血量，記錄低血壓、術中頭痛、惡心、嘔吐等不良反應。

1.3 統計方法 采用SPSS18.0中文版統計軟件對收集數據進行錄入、分析，定量資料采用獨立樣本t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 基本情況 起效時間：CSEA組感覺阻滯起效時間，阻滯完善時間均顯著快于CEA組，經t檢驗，差異有統計學意義（P值均<0.05），見表1。

2.2 麻醉效果 如表2所示，CSEA組均獲得滿意的麻醉效果，CEA組中94%的患者獲得了滿意的麻醉效果，2例術中出現明顯不適感，2例肌松效果較差。經Mann-Whitney U檢驗，CSEA組麻醉效果優于CEA組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 低溫寒戰現象 兩組在麻醉前后，手術時，手術后出現低溫寒戰的人數如表3所示，經χ2檢驗，組間差異有統計學意義（P值均<0.05），見表3。

2.4 血壓降低或低血壓現象 收縮壓（SBP）下降值>基礎值的30%為血壓降低，SBP<90mmHg時為低血壓。麻醉后兩組出現血壓降低或低血壓患者的人數如表4所示，CSEA組此不良反應的發生率略低于CEA組，差異均無統計學意義（P值均>0.05）。

3 討 論

圍麻醉期患者的應激狀態以骨科手術較為多見，易導致心血管系統并發癥的發生[2]，故高齡患者的手術麻醉有其特殊性。吳書平等人報道[3]，70歲以上老年患者手術死亡原因有2%與麻醉有關，因此，需選擇麻醉效果好且副作用較小的麻醉方法。

本研究中CSEA組感覺阻滯起效時間，阻滯完善時間均顯著快于CEA組，CSEA組均獲得滿意的麻醉效果，而組中6%的患者出現明顯不適感或肌松效果較差。文獻也有報道硬膜外麻醉中阻滯不全和失敗的發生率可達9，5%。傳統觀點認為高齡患者，尤其是合并有心腦血管疾病、心肺功能不全者屬腰麻的禁忌人群，而采用CSEA可發揮腰麻起效快，效果好和硬膜外麻醉通過導管給藥的方法延長麻醉時間的雙重優勢。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗交感而無呼吸抑制的作用，且有術中易于喚醒的臨床特點，可維持手術期血流動力學穩定，減少麻醉及鎮靜用藥。本研究中以右美托咪定用于CSEA過程中維持鎮靜，起到了緩解患者壓力，穩定老年患者呼吸循環系統的作用。

寒戰反應是椎管內阻滯麻醉較常見的并發癥，其發生率高達60%。其發生主要與術中低體溫有關，尤其是硬膜外麻醉的病人，常由于恐懼和焦慮造成交感神經興奮，血液中兒茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血壓升高，并加重病人的心理負擔和手術恐懼，同時，由于阻滯區的血管不能發生代償性收縮，削弱了機體對寒冷的血管收縮防御反應，因此體熱迅速通過傳導的方式由深部向外周傳遞，這種熱量的重新分布致使深部溫度隨之下降，加之手術中低溫液體的輸入及室內溫度過低，刺激機體的溫度感受器引起寒戰。另外麻醉蘇醒、肌張力恢復后，患者機體也會通過寒戰產熱來升高體溫，是一種保護機制。本研究中CSEA組出現低溫寒戰的人數顯低于CEA組。

椎管內麻醉對血流動力學有抑制效應。其臨床的突出表現注人局麻藥，阻滯作用產生后可出現血壓下降和低血壓，即麻醉后低血壓，在高齡手術麻醉中是一種常見的并發癥，考慮原因為老年人身體機能衰退，對于外界原因所引起的循環系統變化的調節能力下降，導致血容量降低，低血壓出現。有嚴重者會引起患者休克，心跳停搏。本研究中CSEA組出現低溫寒戰的人數顯低于CEA組。

綜上所述，CSEA應用于高齡骨科手術，與CEA比較，具有麻醉起效快、麻醉效果好、麻醉平面易控制、血流動力學穩定等諸多優點，值得臨床選擇與推廣。

參考文獻

[1] 王波.椎管內麻醉及其相關并發癥的處理[J].中國現代藥物應用，2011，5（1）：58-59.

[2] 李天左.右美托咪啶在麻醉中的應用[J].北京醫學，2010，32（8）：587-590.

[3] 吳書平，陳杏.150例老年病人麻醉選擇的分析[J].實用醫技雜志，2005，12（6）：1621.