膽囊內瘺手術治療分析

【摘要】 目的 對膽囊內瘺的手術治療情況進行分析。 方法 選擇20例膽囊內瘺經手術治療患者的病歷資料進行分析。 結果 20例患者中膽囊十二指腸瘺15例，行膽囊切除并十二指腸修補術；膽囊胃瘺5例，行膽囊切除并胃修補術。術后都無并發癥，痊愈后出院。 結論 膽囊內瘺手術治療術式仍以膽囊切除為主，同時還應切斷瘺管和修復瘺口，酌情探查膽道，T管引流，解除消化道梗阻。

【關鍵詞】 膽囊；內瘺；手術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.131 文章編號：1004-7484（2014）-03-1307-02

近年來，隨著膽囊結石發病率的增高及膽囊手術的增多，國內各大型醫療機構對膽囊結石合并膽囊內瘺的相關病例報道逐年增多，但其總體發病率仍低于1%，且無明顯特異臨床癥狀，術前確診困難[1]。膽囊內瘺患者多有膽囊周圍黏連及膽囊萎縮等改變，加之解剖變異及組織水腫等，術中易造成鄰近臟器損傷，如十二指腸損傷、胃損傷、膽總管損傷等，在膽囊結石患者診治過程中應予以重視?，F將我院2009年1月——2013年6月收治的膽囊內瘺經手術治療的情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月——2013年6月收治的20例膽囊內瘺經手術治療患者的病歷資料進行分析，其中男12例，女8例；年齡43-71歲，平均（54.38±6.99）歲；病程2-20年，平均（8.62±1.33）年；所有患者都以反復發作的右上腹疼痛并向右肩背放射，伴惡心、嘔吐等癥為主要表現，其中4例有一過性黃疸史，6例有一過性黑便史，3例有腹瀉史。術前B超均提示膽囊壁增厚、膽囊結石，其中10例提示膽囊萎縮。

1.2 方法 對所有患者的病歷資料進行回顧性分析，將手術方式、預后等情況進行總結。

2 結 果

本次入選對象因反復發作，經多年抗感染、解痙、利膽、制酸等常規治療效果不佳，最終行手術治療。其中膽囊十二指腸瘺15例，均行膽囊切除并十二指腸修補術；膽囊胃瘺5例，均行膽囊切除并胃修補術。20例病理報告均為慢性膽囊炎并膽囊結石，其中5例合并有膽總管結石。所有患者術后都無明顯并發癥，痊愈出院。

3 討 論

3.1 發病機制 膽囊內瘺常見的原因是膽囊結石嵌頓及感染，常見原因有消化性潰瘍。膽囊在急性炎癥期與鄰近組織發生粘連，膽囊壁水腫，靜脈回流受阻，血供障礙，致膽囊壁壞死、穿孔，并使與其粘連的臟器破潰，互相連通形成瘺管。隨著膽囊內壓力減小，炎癥漸消退，內瘺形成后急性膽囊炎癥狀可突然緩解。有時可并發消化道出血。文獻報道[2]膽囊內瘺常見膽囊十二指腸瘺及膽囊膽總管瘺，少見膽囊胃瘺、膽囊小腸瘺、膽囊結腸瘺、膽囊胸腔瘺等。但本組15例膽囊十二指腸瘺，5例膽囊胃瘺，無膽囊膽總管瘺及膽囊結腸瘺病例。

3.2 診斷要點 膽囊內瘺無特異的、典型的臨床表現，常以膽囊炎、膽囊結石的表現為主，有時可有黃疸、發熱、腹瀉、黑便等，術前易誤診或漏診。B超對膽囊結石的診斷率高，但難以發現內瘺的形成，若B超或x線腹部平片提示膽道積氣應懷疑本病，行胃鏡、上消化道造影、鋇劑灌腸造影、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等有助于明確診斷。

3.3 治療方法 膽囊內瘺一般難以自愈，治療應首先考慮手術[3]。由于膽囊萎縮及與周圍粘連嚴重，術中易誤傷周圍臟器，操作需仔細輕柔。術前應控制膽道感染、增強營養、糾正水電解質紊亂，加強并發癥的治療.充分做好腸道準備。不同類型內瘺手術方法不同，具體如下：

3.3.1 膽囊十二指腸瘺 宜行膽囊切除、十二指腸修補術。瘺口小于2cm，行十二指腸橫向縫合并漿肌層加強。瘺口大于2cm時，上述方法可能引起十二指腸狹窄及梗阻，應將空腸袢提上，空腸壁覆蓋于瘺口，邊緣與空腸壁縫合修補。若瘺口太大，也可行膽囊切除、十二指腸修補、胃大部分切除及畢Ⅱ式吻合術。

3.3.2 膽囊膽總管瘺 其手術方法取決于瘺在膽管的位置及大小，如瘺口較小，切除膽囊后探查膽總管，修補膽管，放置T管引流。瘺口較大無法修補時，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。如瘺口位置偏高，探查切口應低于瘺口，使T管上臂穿過修補處起支架作用。當瘺口位置偏低，探查切口應高于瘺口，使T管下臂穿過修補處起支架作用。若瘺口位置過高，支架管可能影響左右肝管引流，可采取肝門處膽腸吻合術。

3.3.3 膽囊胃瘺 膽囊胃瘺手術比較簡單，行膽囊切除、胃修補術。因胃壁及胃腔較大，無論瘺口大小，修補后均不會引起狹窄及梗阻。

3.3.4 其他類型膽囊內瘺 視術中情況決定手術方法。膽囊與小腸或橫結腸瘺，瘺口不超過腸壁1/3時行修補術。超過1/3時可行腸楔形切除吻合術。

4 小 結

綜合本次分析，膽囊內瘺手術治療術式仍以膽囊切除為主，同時還應切斷瘺管和修復瘺口，酌情探查膽道，T管引流，解除消化道梗阻。

參考文獻

[1] 易彬，周健，何宋兵，等.膽囊內瘺15例臨床診治分析[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（2）：151-153.

[2] 胡曉林.膽囊內瘺的診治體會[J].現代醫藥衛生，2010，26（3）：408-409.

[3] 陳龍義，吳艾競.膽囊內瘺治療體會[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（27）：4024-4025.