急性上消化道潰瘍穿孔25例保守治療臨床分析

【摘要】 目的 探討急性上消化道潰瘍穿孔保守治療經驗。 方法 對遼寧省鐵嶺市中心醫院普通外科2004年1月至2013年1月保守治療25例急性上消化道潰瘍穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析。男性19例，女性6例。 結果 25例患者中，23例保守治療痊愈；2例因腹膜炎加重行穿孔修補術后治愈。25例患者均無腹腔膿腫、再穿孔和死亡病例。 結論 對于急性上消化道潰瘍穿孔的患者，在把握好適應癥前提下行保守治療可以取得滿意療效。應用生長抑素可能效果更佳。

【關鍵詞】 上消化道潰瘍；穿孔；保守治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.198 文章編號：1004-7484（2014）-03-1356-01

急性上消化道潰瘍穿孔是是普通外科常見的急腹癥，本病起病急、病情重、進展較快，若不緊急治療可危及生命。2004年1月至2013年1月遼寧省鐵嶺市中心醫院普通外科對25例急性上消化道潰瘍穿孔的患者施行保守治療，取得了比較滿意的療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 25例患者中，男性19例，女性6例；年齡19-68歲，平均年齡35歲；均以“突發上腹部持續性疼痛”為主訴入院。其中空腹穿孔20例，發病時間為2-24小時。所有患者中均無感染性休克表現，腹膜炎局限于劍突下或右上腹，腸鳴音減弱，無移動性濁音。X線檢查發現膈下游離氣體20例，超聲檢查17例，發現右上腹腹腔少量積液7例。25例患者治愈后行胃鏡檢查23例均證實診斷（2例未行胃鏡檢查的患者，既往行胃鏡檢查證實為十二指腸潰瘍）。

1.2 治療方法 ①患者取半臥位；②持續有效的胃腸減壓，留置胃管4-7天；③靜脈滴注質子泵抑制劑（奧美拉唑或泮托拉唑），部分患者聯合應用生長抑素（12例）；④應用廣譜抗生素控制感染；⑤維持水電解質及酸堿平衡，完全腸外營養支持治療；⑥患者出院后繼續內科口服藥物治療潰瘍病。

2 結 果

保守治療后腹痛逐漸緩解，腹膜炎逐漸消失，拔除胃管進全流食后腹痛無加重，成功治愈23例。保守治療失敗2例，分別為治療6、8小時后腹膜炎漸加重行手術治療，均為胃竇部潰瘍穿孔，行穿孔修補后治愈。

3 隨 訪

隨訪通過門診隨診方式。本組23例患者獲得短期隨訪（隨訪時間6月-3.5年，平均14.5月），治愈1個月后行胃鏡檢查，證實胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍12例。

4 討 論

上消化道潰瘍穿孔后，有強烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔導致化學性腹膜炎，從而可導致劇烈腹痛和液體滲出。數小時后細菌繁殖導致化膿性腹膜炎，由于強烈刺激可以導致細胞外液急劇丟失，加上毒素的吸收可導致患者休克。保守治療中保持胃腸減壓通常非常重要，如胃管引流不暢，我們持續調整胃管位置，適當情況可通暢胃管保證胃內容物持續引出。在應用質子泵抑制劑同時，部分患者應用生長抑素取得了不錯的療效。單純應用質子泵抑制劑的患者腹膜炎消失的時間平均4.5天，聯合應用生長抑素的患者為3.0天（X2檢驗P<0.05）。

Crofts等[1]于1989年報道的隨機對照實驗研究結果認為對于年齡<70歲的患者保守治療與手術治療的結果相當，死亡率均在5%左右。由此消化性潰瘍穿孔的保守治療逐漸被外科醫生所接受。胡少輝等[2]發現40%的病人行手術治療時穿孔已閉合。我們根據既往臨床手術中發現，部分患者手術時穿孔病灶已經閉合或者有周圍組織覆蓋，周圍積液量不多。此類患者如果能保證胃管持續通暢，再聯合抑制消化液分泌的藥物，保守治愈是有很大可能的。

對于急性上消化道潰瘍穿孔的保守治療，我們的體會如下：①胃腸減壓在保守治療中具有重要地位，不能流于形式，要保持胃管持續通暢，最初以每日500ml以上為宜。②潰瘍穿孔的感染以大腸桿菌及鏈球菌為主，抗生素應該覆蓋此2種菌群。質子泵抑制劑聯合生長抑素可取的不錯的療效。③要及時果斷中轉手術。保守治療最初12小時要密切觀察患者，2小時查體1次，監測生命體征。如6-8小時患者癥狀加重，可能患者穿孔較大，消化液持續漏入腹腔，此類患者應果斷手術治療。本組2例患者分別于6、8小時加重行手術治療，術中見胃竇部穿孔，穿孔大小分別約0.5、0.6cm大小，腹腔滲液較多。行穿孔修補后治愈。方育等[3]采用水溶性泛影葡胺檢查患者的穿孔是否閉合，對于造影劑持續外溢者直接行手術治療。④保守治療應該消化道穿孔診斷明確；空腹穿孔或胃內容物量較少者；腹膜炎比較局限于劍突下或右上腹部者，無感染性休克癥狀；患者平素身體狀態良好，無重大心肺疾病或糖尿病及自身免疫性疾病者。⑤對于治愈的患者應該內科治療潰瘍病，合并HP感染的患者，要正規根除HP。

保守治療上消化道潰瘍穿孔能減輕患者的經濟負擔，使患者免受手術帶來的痛苦。總之，只要嚴格把握適應癥，保守治療急性上消化道潰瘍穿孔能取得滿意的療效。

參考文獻

[1] Croft TJ，Park KG，Steelle RJ，et al.A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer[J].N Engl J Med，1989，320（15）：970-973.

[2] 胡少輝，晏華軍，沈雄山，等.十二指腸球部潰瘍穿孔保守治療16例體會[J].腹部外科，2010，23（1）：62.

[3] 方育，李菲，曹峰，等.消化性潰瘍穿孔非手術治療指征的探討[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（6）：629-634.