PPH手術治療痔瘡的臨床體會

【摘要】 PPH技術是治療痔瘡的創新手術方法，具有安全、有效、損傷小、恢復快、并發癥小、住院時間短、符合肛門生理等優點，很適宜基層醫院推廣應用。PPH手術操作程序雖然簡單，但每個步驟必須掌握要領，否則有出現較嚴重并發癥的危險。

【關鍵詞】 吻合器痔上粘膜環切術；痔瘡；臨床體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.210 文章編號：1004-7484（2014）-03-1364-02

吻合器痔上粘膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[1]做為新技術是意大利人Longo首先報道的，自2000年以來在我國大中城市醫院逐漸開展。我院自2011年開展此手術以來，治療痔瘡患者57例，取得良好的效果，特總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者57例，年齡31-58歲；病史6個月到20年；內痔并急性出血4例，嵌頓痔6例，Ⅱ度內痔11例，伴肛乳頭肥大3例，有痔內注射治療史5例，Ⅲ度以上混合痔35例。

1.2 手術方法 術前禁食，清潔灌腸。采用PPH圓形痔吻合器，均采用骶麻，取截石位，常規手術消毒、鋪無菌巾，消毒肛門直腸內，用環形肛管擴張器擴張肛門，縫合固定其外筒，將肛鏡縫扎器置入，使用可吸收薇喬3-0可吸收線，在距齒狀線上3-4cm處直腸黏膜的3點處開始行荷包縫合，在6點9點12點分別用絲線系過荷包縫線作牽引線用，保持荷包縫線在同一水平，縫合達黏膜下層。女性患者要做陰道檢查，防止陰道直腸瘺。將圓形痔吻合器頭端伸入荷包縫線上方，收緊荷包縫線并打一單結，使用帶線器將荷包縫線和牽引線自吻合器側孔導出，持續牽引荷包縫線和牽引線，使被縫合結扎組織進入吻合器套管內，根據脫垂的程度，調整牽拉力量。收緊吻合器并擊發，在關閉狀態留置30秒，旋松吻合器并取出。檢查有無活動性出血，如有出血用薇喬3-0可吸收線8字縫合止血。取出肛管擴張器后，修剪肛緣。術畢肛內放置外包凡士林紗布的橡膠管，以便壓迫吻合口和觀察術后是否有活動性出血。術后止血抗炎，24小時內可進軟食，觀察一次大便，無便血即可安排出院。

2 治療結果

本組共57例全部治愈，住院時間3-6天，手術時間25-46分鐘，術中吻合口有活動性出血14例，其中有較大搏動性出血2例，局部吻合釘松脫1例，均經8字縫合達到止血和固定目的。術后出血0例。術后肛門脹痛不適18例，多與肛門內內塞凡士林紗布有關，取出肛管凡士林紗布，肛內塞一粒雙氯芬酸鈉栓可緩解，但其中4例術后第二天仍有肛門脹痛不適，三天以后才逐漸緩解。術后尿潴溜者16例，可能與麻醉有關。到發稿時為止未見復發病例。

3 討 論

3.1 PPH手術的理論 PPH手術在我國開展已十多年的歷史，一方面緩解了癥狀，另一方面有效地保留了肛墊的精細控便能力，隨著技術的日漸成熟，其在臨床上得到了更多外科醫生的廣泛應用。其原理是：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術后疼痛明顯減輕。②痔脫垂癥狀減輕甚至消失。③阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥狀。④部分殘留的外痔術后可萎縮[2]。

3.2 手術要點分析 PPH手術操作程序雖然簡單，包括擴肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個步驟。但每個步驟必須掌握要領，否則有出現較嚴重并發癥的危險。手術中荷包的縫合是關鍵，荷包縫合的高度荷包縫合的高低影響肛墊的懸吊效果，如果位置過高，手術所產生的對肛墊的向上牽拉和懸吊作用減弱，手術效果差；荷包縫合位置過低，常將部分肛墊一起切除，雖然肛墊向上懸吊的效果明顯，但術中吻合口部位出血較多，故荷包線一般應在齒狀線上3-4cm處為宜，吻合后吻合口在齒線上約1-2cm，深度以粘膜下層為度，以“阻力法”和“滑動法”來判斷[3]，并且盡量使用單荷包加牽引線，以保證黏膜環切除寬度均勻，保證吻合后的肛墊上提效果，如果痔脫出嚴重可適當下移荷包位置。荷包線的縫合平面多數情況下痔為非環狀痔，而且各個鐘點脫垂的程度不同。為了取得較好的效果，各個不同的鐘點縫針的角度、深度就應有所不同。脫垂嚴重的地方，進針的位置相對較低、較深，脫垂較少或無脫垂的地方，進針位置相對較高、較淺，這樣可以節約出空間來容納脫垂嚴重的地方的組織。Ⅳ度痔合并直腸黏膜脫垂的患者，取用單荷包縫合，不能達到理想的痔核回縮的目的。取用雙荷包縫合，可切除痔上黏膜較寬，脫垂內痔回縮較明顯。但術中出血、下腹部疼痛、術后肛門疼痛發生率增多。若行雙荷包縫合，其間距應在1.0-1.5cm，做兩個荷包時荷包之間的距離越寬，切除組織越寬[4]，比較容易掌握切除組織寬度。此雙荷縫合的間距根據痔核脫垂程度決定。也可在脫垂較重的一側加一個半荷包牽拉，使該部位切除的組織更多一些。

3.3 臨床效果分析 本組病例57例全部治愈，平均住院時間4.5天。手術并發癥雖然較多，但均易處理，并無嚴重并發癥出現。其中術中出血14例，占24.6%，可能與縫合荷包的質量有關系，經“8”字縫合均達到止血的目的；術后肛門脹痛不適18例，占31.6%，大多與肛內塞凡士林紗布有關，取出后大多癥狀能緩解，有4例術后兩天仍有疼痛，可能與擴肛和切除外痔時肛門組織損傷有關，3天后癥狀均能緩解。術后尿潴溜16例，占28.1%，與骶叢麻醉和術后輸液過快致膀胱過度充盈有關，導尿后術后六小時均能恢復自行排尿。無術后大出血、肛門狹窄和感染等并發癥出現。

總之，PPH技術是治療痔瘡的創新手術方法，具有安全、有效、損傷小、恢復快、并發癥小、住院時間短、符合肛門生理等優點。手術原理易理解，操作技術易掌握，很適宜在基層醫院推廣應用。

參考文獻

[1] 吳在德，吳肇漢，主編.普通高等教育“十五”國家級規劃教材<外科學>[M].北京：人民衛生出版社，2007：529-531.

[2] 吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要[J].中華外科雜志，2002，10：795.

[3] 張平，陳文平.PPH手術操作細節研究[J].上海中醫藥雜志，2007，447：275.

[4] 傅傳剛，張小衛，王漢濤，等.吻合器環形痔切除術[J].中國實用外科雜志，2002，40（10）：795-796.