PICC的護理進展

【摘要】 探討外周靜脈置入中心靜脈（PICC）廣泛應用于臨床的護理進展，從PICC的適應征，禁忌癥，并發征的預防及護理，拔管的護理等幾個方面進行綜述，認為PICC在未來的輸液理念中將有更加廣闊的應用前景。

【關鍵詞】 PICC；護理；進展

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.264 文章編號：1004-7484（2014）-03-1406-02

20世紀90年代初，經外周置入中心靜脈導管（PICC）被引進我國，并在臨床廣泛應用[1]。它是指經由外周靜脈穿刺插管，將導管尖端安置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，用于為患者提供中長期的靜脈輸液及化療用藥等[2]。由于其穿刺點在外周靜脈直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡便，安全，穿刺成功率高，它為患者開辟了一條方便，安全有效的靜脈通路，避免了反復穿刺所帶來的壓力和痛苦。在外出進修學習護士的帶領下，我院腫瘤科在我院首先開展PICC置管及護理，但在使用過程中常會出現一些問題不容忽視：如靜脈炎，靜脈血栓形成，感染，導管堵塞，脫出等，本文結合臨床實際，查閱大量關于PICC臨床應用的文獻，現綜述如下。

1 PICC的適應征

極低體重兒，重癥監護室的病人，燒傷病人，腫瘤及高營養病人，需反復輸血及血制品的病人。對于大多數需要化療的惡性腫瘤患者而言，通常化療需要3-6個月，使用這種導管可以免除多次扎針的疼痛，降低藥物外滲易引起靜脈炎的幾率，更為重要的是，能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，迅速稀釋藥物濃度，避免化療藥物對血管的損傷[3]，特別是化療藥物對局部刺激的毒性反應，而且在輸液過程中患者可活動自如，無痛苦，可提高患者生活質量[4]，較適合長期輸液及藥物長期泵入患者使用，PICC操作簡單，痛苦小，保留時間長（長達1年）[5]，是腫瘤化療患者的首選。

2 PICC的禁忌癥

肘部靜脈血管條件差，穿刺部位有感染或損傷，血小板明顯減少，有凝血障礙者。

3 PICC置管前準備

在置管前應與病人和家屬詳細溝通講解其優勢及其并發癥。基層醫院面臨的病人家屬文化程度參差不齊，溝通的有效性易受到影響，這就需要護士耐心細致，深入淺出的講解同時主管醫生參與，提高家長的知曉度，理解配合，愿意承擔可能的風險，履行必要的簽字。

4 PICC置管方法

測量靜脈長度，手臂外展90°，從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下至第三肋間隙。上肢左側為（41.26±3.84）cm，右側為（37.78±3.84）cm[6]選擇貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈。因貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時為最直接的途徑，經腋靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈達上腔靜脈，故為首選，穿刺成功率高。次選肘正中靜脈。導管末端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處，即中心靜脈處。穿刺成功后予胸部X光透視確定PICC管的位置。

5 PICC并發癥的預防及護理

5.1 靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一[7]

5.1.1 做好患者的心理護理及健康教育，消除患者的緊張情緒，置管初期避免劇烈運動。

5.1.2 置管時動作應輕柔 送管時最好每次1cm均勻緩慢的送入，切忌粗暴；手套上的滑石粉應沖洗干凈，最好不要讓手套直接接觸導管。皮膚消毒時酒精脫碘要徹底，待酒精揮發皮膚干燥后再行穿刺[8]。

5.1.3 選擇PICC材料與人體組織相容度好的導管，并根據患者的血管粗細選擇適宜的導管類型，提高護士的穿刺技術。

5.1.4 發生靜脈炎時可用50%硫酸鎂濕熱敷2次/d。非炎癥急性期可用遠紅外線照射30min每日2次，如癥狀未見改善應先拔管，癥狀消失后另選靜脈穿刺[9]。

5.1.5 鐘就娣等認為：在患者及家屬知情同意的前提下采用將導管送至10cm時，就提前撤出穿刺鞘的操作方法可以減少靜脈炎的發生[10]。

5.2 靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發征 懷疑有血栓存在，應立即停止輸液并通知醫生行血管彩超確診，并根據血栓阻塞程度，靜脈受累情況，癥狀嚴重程度等來根據醫囑作具體的處理。

5.3 感染的預防及護理

5.3.1 加強無菌觀念，提高無菌操作水平，嚴格按無菌原則進行PICC導管的穿刺及護理。

5.3.2 盡量選擇在肘窩上進行穿刺以減少患者特別是躁動患者劇烈肢體運動導致導管頻繁進出穿刺點而對周圍皮膚的摩擦和細菌進入血管。

5.3.3 每月做1次導管入口處皮膚創口棉拭子細菌，霉菌培養，每天更換輸液管道1次。保持敷料干燥清潔，隔日更換1次，為避免敷料潮濕，出汗多的病人及時更換。每周更換一次肝素帽，可以降低導管相關性血原性感染的發生率。如局部發生感染，可給予慶大霉素80000u加生理鹽水20ml濕敷[11]。而導管相關性敗血癥以發熱，寒戰和全身癥狀為典型表現，但是在有些病例中，與應用抗菌藥物相關的間歇性發熱可能是細菌經導管進行感染的唯一特征[12]。因此，體溫是PICC導管置管護理過程中監測感染發生的重要體征。當病人突然出現高熱，臨床又查不出其他的原因，應考慮導管感染，這時應果斷拔管，用無菌剪刀剪下導管前端0.5-1.0cm做細菌培養，同時做血培養，為抗生素的選擇提供依據。

5.4 導管堵塞的預防及護理

5.4.1 人人熟練掌握應用低濃度肝素鈉鹽水15-20ml正壓脈沖式封管手法。發現管內有回血時及時沖洗導管。

5.4.2 不從PICC管中采集血液標本，不在留置的PICC肢體測血壓，昏迷病人翻身時應防止肢體受壓，停止輸液期間每周沖封管2次。

5.4.3 合理安排輸液的順序，先輸高營養液體后輸等滲液體。輸血時加強巡視，輸血后用生理鹽水迅速沖管，減少有形成分的附著。

5.4.4 導管堵塞后首先檢查外部因素和患者體位，導管扭曲打折時，一般阻塞部位在導管的體外段，經仔細檢查便可發現，解除扭曲和打折即可解除阻塞。當液體輸入速度減慢時，用生理鹽水反復沖洗至輸液通暢，當液體不滴時，切勿加壓沖洗，可借負壓使用肝素液與血栓充分接觸，將血管內血栓條抽出，再回抽2ml血液，觀察判斷針筒內無血凝塊再接補液系統，如無效再用尿激酶10萬單位加生理鹽水50ml推注，邊推邊回抽至通暢，經以上處理無效時拔管[13]。

5.5 導管脫出和斷裂的預防及護理

5.5.1 做好患者的健康宣教，避免帶管的手臂過度用力，避免盆浴及泡浴，避免大范圍手臂旋轉活動，注意衣服袖口不宜過緊，以免穿脫衣服時把導管帶出。

5.5.2 換藥時應嚴格觀察并記錄導管的刻度，自下向上小心拆除原有的貼膜，避免牽拉導管，嚴禁導管體外部分移入體內[14]。

5.5.3 為避免損傷導管，不要使用銳器去除敷料，如導管外部分斷裂時可以進行修復，可在絕對的無菌下自斷裂處剪斷遠端的導管，重新接上連接器和肝素帽，嚴重者拔管。體內部分斷裂時應立即處理，首先加壓固定導管，用手指壓住導管遠端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，及時行X線檢查，確定導管位置，行介入手術取出導管[15]。

5.5.4 導管已脫出者，盡量保持體內留置30cm以上，在無菌操作下，消毒固定體外導管，更換敷料，牢固固定后繼續使用。

6 PICC拔管的護理

拔出導管時動作要輕柔，幫助病人擺好體位，仔細除掉敷料，常規消毒皮膚，在插管處抓住導管，與皮膚平行慢慢拔出。拔完后，置無菌紗布于針孔處，輕壓至不出血為止，然后膠布固定，觀察拔出的導管尖端是否完整，測量管長，并與插管時的長度作比較。

PICC的應用無論是搶救危重患者，還是腫瘤患者的化療，手術及燒傷病人的靜脈高營養等均解決了反復穿刺的痛苦，化療藥物外滲的后顧之憂及高滲藥物對外周血管的損害。它具有許多優點，但也存在一些并發癥，如何降低PICC置管后各種并發癥的發生率是目前廣泛關注的護理研究熱點，如何正確掌握各種并發癥的預防和護理，才能更多地造福于患者，PICC將有更加廣闊的應用前景。

參考文獻

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