醫院電子病案管理發展的必然趨勢

【摘要】 在醫學領域中，信息科學應用，計算機技術應用，均不斷的增多，實現醫院電子病案管理，為必然的趨勢。醫院電子病案管理實現了信息共享，對于醫院院長，科室的主任，醫院職能部門等，均可及時了患者解動態信息，經濟運行的情況等。包括全院住院患者，門診的病人，以便于決策，并提高管理水平。

【關鍵詞】 醫院電子病案管理；現狀；應用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章編號：1004-7484（2014）-03-1699-02

對于醫院電子病案管理而言，其為一個系統工程，較為復雜和龐大，進行開發建設時，需要大量人力，大量物力，其資金投資通常較高，對于現行體制醫院[1]，其具有較大的負擔。對于醫院醫務人員來說，在進行計算機的使用時，其使用水平通常不高，需要提高過程。因此，對于有條件的醫院，應根據醫院自身條件，引用醫院電子病案管理系統，以摸索其成功模式。

1 醫院電子病案管理現狀

電子病案管理系統在應用時，為面向醫護人員，對于醫生書寫病歷，其可全面實現其書寫要求。對于病人在院期間，所有的醫療信息，其可經計算機管理。在醫生臨床工作中，也可提供有益幫助，其為真正意義上的，臨床信息系統。根據相關統計，臨床科研基礎數據，來自于住院病歷，占80%[2]。而醫院電子病案管理，其可為臨床教學，科研等，提供信息檢索，且方式多較快捷。如疾病記錄檢索，疾病分類統計，隨機查詢等，因此在醫院病案管理中，形成了現代化管理。

醫院的信息系統，隨著應用不斷深入，醫院電子病案管理質量，出現了下降，其在醫院各級管理部門中，引起高度重視。質量意識的淺薄，導致隨意調用，復制，書寫格式不規范等，進而產生雷同化現象，且情況較為嚴重。病歷的保密性能，法律效應，均不強，質量下降問題，十分突出，其失去了真實性，準確性，較易發生醫療糾紛，進而造成經濟損失，損害醫院形象，同時，對醫院電子病案管理發展，推廣應用，均造成直接影響。

病歷包含的內容較多，如首頁、病程記錄，檢查檢驗的結果，醫師囑咐，手術的記錄，護理的記錄等。其記錄了患者醫院診斷，患者治療全過程，病歷為原始記錄。而醫院電子病案管理，則為計算機化病歷。相關研究對其進行了定義，即醫院電子病案管理為基于待定系統，電子化患者記錄，在用戶進行訪問使，此系統將提供多種能力，如數據、警示即提示等，其也提供臨床決策支持系統，并且保證提供完整準確。醫院電子病案管理具有可靠運行，包括了醫院電子病案管理，醫囑自動監視，PACS，RIS和LIS，等多種系統，并包括醫囑應用模板。

2 醫院電子病案管理的特點

對于醫院電子病案管理而言，其為計算機技術所實現，屬于信息化病歷。與傳統手寫病歷相較，其錄入速度快，內涵質量高，可提高工作效率。不僅包括傳統手寫所有功能，且可將傳統醫學影像進行整合，包括動態影像、X光平片和超聲，CT和血管造影等，可與病歷整合至一起，進行傳輸及保存，進而為患者提高更安全，規范化，有效就醫記錄。醫院電子病案管理的存儲和復制較為便捷，其在保持醫院電子病案管理時，具有多種方式，醫院電子病案管理對存儲的環境，存儲額空間，均要求較低，其保存容量較大且時間較長，在進行管理時較為簡單便捷，進而可節省人力資源。

應用醫院電子病案管理可提高工作效率。在進行檢驗檢測回報時，包括申請、預約及結果，其可通過網絡實現，所有的影像，所有的圖像資料，均可以適時發送，及時發送至醫生工作站，進而可減少患者等候時間，并對醫生進行協助，使其在較短的時間內，可進行正確的診斷。

醫院電子病案管理可實現患者資料共享，進而在了解患者病史，相關檢查結果時，可更為詳細準確，以提高檢查結果準確度。醫院電子病案管理有多種應用系統，如醫囑自動監視、醫生PDA等[3]，其可使醫生隨時隨地下達醫囑，或者更改醫囑，如在病床前，在診室內，在醫院任何地方等，通過醫囑監視系統，可接收護理人員執行醫囑，提醒護理人員執行醫囑。在患者進行治療時，可減少其等候時間，并提高護理人員工資效率。

計算機技術在不斷發展，對容易檢索，且結構良好的病人數據，要求容易增長，作為描述患者信息時，完整的記錄載體，醫院電子病案管理逐漸受到重視。目前，我國的醫院電子病案管理系統的應用中，大部分為數據處理，如診斷，化驗結果數據，藥物治療數據等，其并未實行醫院電子病案管理主要功能。醫院的信息系統，在應用醫院電子病案管理時，主要集中在以下部門，如門診醫生站，護士醫生站，住院醫生站等，其尚屬起步階段，僅為計算機管理化。

3 醫院電子病案管理方法

首先，應增強醫院電子病案管理認可性。應用醫院電子病案管理時，能否起到較好效果，關鍵在于醫生，即是否積極應用。一般情況下，醫院最具發言權者，為醫生、老專家及老教授。但由于某些原因，其對新事物，如計算機等，有不同的認識，導致消極對待，因此，在醫院電子病案管理應用時，為順利、有效的開展，應提高醫生對其的認可程度。

增強技術研究，如醫院電子病案管理軟件環境等，以增強其內在質量。對于醫院電子病案管理而言，其在醫院信息化建設中，始終為期瓶頸。醫院電子病案管理涉及范圍較廣，包括技術架構，數據交換，資金投入等，多種局部因素，且與衛生信息標準，相關法律法規保障的支持，均密切相關，對于其中每個環節，如未得到妥善解決，均難以順利實施。因此，需完善醫院接口，建設立業務系統平臺，制定醫院電子病案管理標準模板，且不斷進行完善、拓展。相關權威機構，可制定關于醫院電子病案管理的，基本條件規范。使其有章可循，以便于檢查督導。

參考文獻

[1] 柳淑芹.電子病案是醫院病案管理發展的必然趨勢[J].中國民康醫學，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.

[2] 黃建英.電子病案管理發展現狀趨勢[J].醫學綜述，2009，15（13）：2078-2080.

[3] 王羽.電子病案是醫院病案管理的方向[A].中國醫院協會病案管理專業委員會第十九屆學術會議論文集[C].2010：186-188.