尿毒癥肺的影像學診斷

【摘要】 目的 探討尿毒癥肺的影像學診斷。 方法 回顧性總結經臨床綜合確診的尿毒癥肺26例影像學資料。 結果 其中肺瘀血征8例，間質性肺水腫17例，肺泡性肺水腫13例，胸腔積液16例，心包積液12例，26例均有不同程度心臟增大，且各種征象常合并存在。 結論 尿毒癥肺的主要影像學改變是肺水腫及胸膜、心包、心臟等心、肺病變，其中間質性肺水腫是左心衰竭早期表現，肺泡性肺水腫是病情加重的征象。

【關鍵詞】 尿毒癥肺；影像學；診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.694 文章編號：1004-7484（2014）-03-1737-02

尿毒癥是慢性腎臟病發展的終末期階段，病情復雜多變，嚴重影響患者的身體健康和生活質量。尿毒癥晚期由于毒素的蓄積，易引起心、肺等全身系統的并發癥及代謝異常，尿毒癥肺為其嚴重并發癥之一。尿毒癥肺即尿毒癥性肺水腫，也稱為尿毒癥性“肺炎”，是尿毒癥常見的肺部損害。目前，尿毒癥肺的影像學診斷還不明確，為臨床診治帶來一定難度。本文主要探討尿毒癥肺的影像學表現，進而為臨床有效診治尿毒癥肺提供有力證據。

1 資料與方法

收集我院門診及病房診治的尿毒癥肺患者26例，男性17例，女性9例；年齡分布在26-71歲之間。患者均有尿少、浮腫、頭暈等癥狀，其中22例有胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、呼吸困難；20例有不同程度血壓升高，臨床聽診23例肺部聞及濕性羅音，叩診22例有不同程度心界擴大。其中病種急性腎炎5例，慢性腎炎12例、慢性腎盂腎炎3例，腎病綜合征6例。全組26例患者均有呼吸系統癥狀，主要表現為：不同程度的呼吸困難、干咳、咳痰、痰中帶血絲及少量咯血；肺部聽診聞及干羅音及濕羅音；少數患者出現發熱。26例患者都作了胸部X線拍片檢查，其中21人作了胸部CT掃描檢查。所有病例均根據臨床癥狀及胸部影像學表現并排除肺部感染、肺結核以及肺出血-腎炎綜合征后，符合尿毒癥肺的《內科疾病診斷標準》[1]，診斷為尿毒癥肺。

2 結 果

2.1 肺瘀血征 共8例（30.8%），表現為肺紋理增強增多，肺門影增大模糊，上肺靜脈增寬。

2.2 間質性肺水腫 共17例（65.4%），表現為肺野透過度減低，雙上肺野血管影增多，中下肺野毛玻璃樣改變，肺紋理模糊，并可出現支氣管“袖口征”及胸膜下水腫，間隔線，葉間胸膜增厚等。

2.3 肺泡性肺水腫 共13例（50.0%），多數表現為斑片狀、云霧狀、小結節狀陰影，其大小形態分布不等9例（34.6%）；嚴重者可出現典型的以肺門為中心的蝶翼狀陰影4例（15.4%），CT掃描呈大片狀密度增高影，可見支氣管氣象。

2.4 胸腔積液 單側胸水6例（23.1%），雙側胸水8例（30.8%），亦可出現葉間積液2例（7.7%）。

2.5 心包積液 共12例（46.2%），表現為心影增大甚至出現典型的“燒瓶樣”改變，CT掃描可見心周水樣影。

以上五種異常表現常合并存在，其中以間質性肺水腫發生率最高（65.4%），病程長者可出現間質纖維化。

3 討 論

3.1 尿毒癥肺產生機制 尿毒癥肺水腫是尿毒癥常見的肺部損害。尿毒癥肺產生的原因較為復雜，多數學者認為其產生原因有三個方面：①腎性水鈉潴留、高血壓、貧血可引起左心衰竭，致肺靜脈壓升高。②肺水腫的產生與血中尿素氮和肌酐水平的升高有關，現認為是血液中存在的一種小分子胍類（尿素和蛋白質以外的一種含氮物質），導致肺泡毛細血管通透性增加，使富含蛋白的液體外逸至肺泡和肺間質所引起。③水鈉潴留又可使循環血量顯著增多，亦可導致肺靜脈壓升高，而產生肺水腫。上述三種原因在病程中常常同時存在。尿毒癥肺是一種獨特的肺水腫，其基本病變是纖維素滲出[2]。

3.2 尿毒癥肺影像學特點 肺水腫的早期是肺瘀積性充血。左心衰竭引起肺靜脈和毛細血管壓力增高，導致毛細血管內液向肺組織滲出，首先出現于肺間質，影像學表現亦以間質性表現為主，出現肺血管增多變粗，肺門影增濃變大，肺紋理增深模糊，小葉間隔增厚，胸腔積液，心影增大等影像學變化。尿毒癥患者體內液體增多，導致肺內血管重新分布，出現上、下肺內血管均較正常增粗，上腔靜脈、奇靜脈等大血管同時增寬。其不同于單純的心源性肺水腫所致上肺血管增粗，下肺血管變細。尿毒癥性肺水腫早期或較早期采取積極對癥治療措施，對患者的預后作用較大。肺水腫隨著尿毒癥的進展而進一步加重，當病變進展為肺泡性肺水腫時，兩肺內有肺泡實變陰影，呈小片狀、大片融合狀陰影，這加重的肺水腫是尿毒癥常見的死亡原因之一[3]。尿毒癥患者多數伴有免疫功能降低、抗體產生減少，淋巴細胞數減少，加上貧血、營養不良，代謝性酸中毒等，機體防御能力低下，容易并發肺內各種感染，常見的感染為肺炎、支氣管肺炎等，如不及時選用有效的抗生素，進一步發展，會引起嚴重后果。感染性病變引起的影像學變化同樣表現為小片、大片融合狀陰影，與進一步加重的肺泡性肺水腫相似，但尿毒癥肺在肺泡性肺水腫期，肺泡實變陰影多為中央型分布，有蝶翼征[4]，有助于其與感染性病變鑒別。

通過對26例尿毒癥肺患者的影像學分析，筆者認為尿毒癥肺的主要特點是：肺內有小片或大片融合狀影像改變（多為中央型分布），而臨床上往往無發熱等肺內感染癥狀；肺內有小片或大片融合狀陰影同時伴有心包、胸腔積液，尤其是小葉間積液往往以肺水腫多見；經透析、強心、利尿治療短期復查陰影有明顯影像學改變，可與一般肺內感染相鑒別。尿毒癥肺影像學診斷的進一步發展，為病情變化的及早發現提供了確切依據，對臨床尿毒癥肺的治療具有重要意義。

參考文獻

[1] 貝政平，蔡映云，主編.內科疾病診斷標準[S].第2版.北京：科學出版社，2007：349-350.

[2] 麻增林，邱傳亞，方繼良，等.尿毒癥肺胸部影像學分析（附36例報告）[J].實用放射學雜志，2001，17（9）：709.

[3] 蔣季杰，主編.腎臟病鑒別診斷學[M].第1版.北京：人民軍醫出版社，2004：337.

[4] 郭啟勇，主編.實用放射學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2011：538.