乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血45例治療體會

【摘要】 目的 探討乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者的臨床特點、診療體會。 方法 回顧性分析我科2011年3月——2013年3月收治的45例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料。 結果 肝硬化合并上消化道出血，好發(fā)男性，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最為常見。比較常見的癥狀有嘔血、便血或柏油樣便。治療有效率95.56%，無效2例（2例轉(zhuǎn)手術治療），5例繼發(fā)感染。 結論 提高肝硬化合并上消化道出血患者治愈率的關鍵措施是早期診斷和積極綜合治療。

【關鍵詞】 肝硬化；上消化道出血；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.187 文章編號：1004-7484（2014）-03-1348-01

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。早期由于肝臟代償功能較強無明顯癥狀，晚期能出現(xiàn)肝功能衰竭、門脈高壓、消化道出血等并發(fā)癥。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍，是肝硬化患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，發(fā)病急、來勢兇猛、病情重、死亡率高[1]。為了探討肝硬化合并上消化道出血患者的臨床診斷及治療措施，分析了2011年3月——2013年3月我科收治的45例肝硬化合并上消化道出血患者的資料，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例選自2011年3月——2013年3月我院收治的45例肝硬化合并上消化道出血患者，其中男性34例，女性11例，年齡26歲-76歲，所有患者都有肝硬化病史。平均病程10.8年。肝硬化類型有酒精性肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化10例，乙型肝炎后肝硬化30例。所有患者都有不同程度的嘔血、心率增快、便血或柏油樣便等。

1.2 臨床診斷

1.2.1 診斷依據(jù) ①肝硬化的診斷：有明確診斷為肝硬化的病史，有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，影像學檢查顯示肝臟呈現(xiàn)肝硬化征象或胃鏡見食管胃底靜脈曲張。②上消化道出血的診斷：有嘔血、黑便或便血的癥狀，實驗室大便化驗隱血呈陽性，血常規(guī)提示急性或者慢性失血。③出血原因判斷標準：食管靜脈曲張（EV）內(nèi)鏡診斷及分度參照2000——2003中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會昆明會議通過的標準分為輕、中、重度[2]。結合超聲、CT及X線檢查確診出血原因。

1.2.2 診斷方法 結合肝硬化病史、臨床表現(xiàn)，經(jīng)過超聲、CT檢查診斷各型肝硬化。所有患者均經(jīng)胃鏡或鋇餐證實，其中輕度曲張9例，中度曲張26例，重度靜脈曲張10例。

1.3 臨床治療 上消化道出血的搶救原則是：支持療法，輸液，輸血，以防止和糾正休克，使用相應止血藥物。搶救過程以輸血最為重要，并用含豐富凝血因子的新鮮血。搶救的另一重要措施是止血。方法包括藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)窺鏡下血管栓塞止血和手術止血。應用上述方法治療仍大量出血或反復出血者，應考慮手術治療，主要有結扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術。

2 結 果

2.1 療效觀察 有效：用藥3日內(nèi)無再嘔血，全身癥狀好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏恢復正常，糞便顏色逐漸恢復正常，糞便潛血陰性。無效：72h后仍有出血或死亡。

2.2 止血有效判斷標準 大便由黑色轉(zhuǎn)黃色，大便潛血轉(zhuǎn)陰；胃鏡證實出血停止，胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮，符合以上兩項指標之一即為出血停止，止血有效[3]。

2.3 治療結果 45例患者經(jīng)過積極綜合治療后，有效43例，有效率95.56%，無效2例。無效的患者轉(zhuǎn)手術治療。本組出現(xiàn)繼發(fā)感染5例，經(jīng)對癥，積極治療后痊愈。

3 討 論

3.1 肝硬化合并上消化道出血的原因 通常有食管靜脈曲張破裂出血、肝硬化門脈高壓癥、急性胃黏膜病變、肝源性潰瘍、胃炎、反流性食管炎等。其中最主要的原因是食管靜脈曲張破裂；大量急診內(nèi)科資料表明在門脈高壓發(fā)生消化道出血者，消化性潰瘍出血僅次于靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變出血，在出血病因中居第3位[4]。其發(fā)生機制為門脈高壓時，上消化道黏膜下靜脈、毛細血管阻性擴張淤血，形成動靜脈短路及動脈瘤，易破裂出血。

3.2 肝硬化合并消化道出血的治療 ①內(nèi)科綜合治療：止血、補充血容量、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌、維持水電平衡及營養(yǎng)支持治療；②內(nèi)鏡治療：對于肝硬化合并上消化道出血患者應及時行內(nèi)鏡檢查，急診胃鏡除了能迅速明確出血原因，還可根據(jù)病情進行相應的內(nèi)鏡治療達到控制止血、預防再出血目的。對于內(nèi)鏡不能控制的出血，可行三腔二囊管壓迫止血，氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點是患者痛苦大，并發(fā)癥多，停用后早期再出血率高，僅用于搶救食管胃底靜脈破裂出血；③對繼續(xù)出血及反復出血或大量出血的患者，內(nèi)科保守治療不能達到止血的效果，在胃鏡明確部位的情況下，可考慮轉(zhuǎn)外科手術治療。手術方式選擇要根據(jù)患者肝硬化的原因，局部解剖的個體差異，側支循環(huán)的確切位置分布，以及手術者術式所長，綜合考慮分析，選定術式，才能獲得最佳療效。

肝硬化上消化道出血的病因以食管胃底靜脈曲張破裂出血最為常見，好發(fā)男性。本組男性占75.56%。發(fā)病危機，病死率較高，因此要及早明確出血原因和積極綜合治療才是降低死亡率的關鍵所在。

參考文獻

[1] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：247.

[2] 中華消化內(nèi)鏡學會.食管胃底靜脈曲張診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，17（4）：198-199.

[3] 劉天舒，蔣偉，董玲，等.肝硬化及其并發(fā)癥的防治[J].中華醫(yī)學雜志，2002，82（17）：1214.

[4] 周永興.現(xiàn)代肝硬化診斷治療學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，1：238.