手術治療胸椎間盤突出癥29例

【摘要】 目的 探討胸椎間盤突出癥的手術治療方法及療效。 方法 胸椎間盤突出癥患者29例，術前均有不同程度的感覺及/或運動障礙，合并后縱韌帶骨化者16例，合并黃韌帶骨化和肥厚者13例。采用后路全椎板截骨、經一側或兩側關節突和下位橫突進人切除突出椎間盤、椎板再植椎管成形術，共切除突出椎間盤41個，9例加用后路椎間植骨融合釘棒系統內固定。 結果 5例出現并發癥，其中運動障礙加重2例，腦脊液漏3例。所有患者術后即有感覺恢復，運動功能6個月以內恢復較快，24個月后無明顯恢復。24例患者術后獲得隨訪，隨訪時間7-62個月，平均19個月。 結論 胸椎間盤突出癥發病部位以下胸段為多，如出現癥狀多需手術治療，切除突出的椎間盤可獲得滿意療效。

【關鍵詞】 胸椎間盤突出癥；椎間盤切除術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.098 文章編號：1004-7484（2014）-03-1283-02

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男17例，女12例，年齡18-72歲，平均57.3歲。病程12d-14個月，其中病程<1個月者11例。7例患者背部外傷后出現下肢麻木無力；其余患者均無明顯誘因，病程緩慢，呈進行性發展。其中5例曾接受單純全椎板切除術，2例癥狀未緩解，3例加重，再次手術。

本組患者臨床表現多樣，93.1%（26/29）以下肢麻木、無力、行走困難為主，65.5%（19/29）存在背部疼痛和肋間神經痛，51.7%（15/29）伴括約肌功能障礙，小便無力、便秘。査體：病變平面以下對稱或不對稱、一側或兩側感覺障礙。19例患者伴下肢肌張力增高、腱反射亢進、下肢病理反射陽性及下肢肌力減弱。8例患者出現肛門括約肌反射減弱或消失。術前Frankel分級A級4例，B級11例，C級6例，D級2例，E級1例。

1.2 影像學檢查 29例患者術前均經X線片、CT、MRI檢査，突出部位T2/3 4例次，T3/4 3例次，T4/5 1例次，T7/8 3例次，T8/9 2例次，T9/10 7例次，T10/11 10例次，T11/12 11例次，共41個病變間盤。單節段20例，雙節段6例，三節段3例。病變部位主要在下胸段（68.29%），上胸段次之（19.51%），中胸段最少（12.2%）。CT顯示合并胸椎孤立后縱韌帶骨化16例；合并黃韌帶骨化和肥厚13例。MRI顯示脊髓受壓變形，T2加權像脊髓出現異常高信號12例。

1.3 手術方法 全麻，術前透視下定位，術中全程體感誘發電位監護。胸椎間盤突出癥合并黃韌帶骨化者采用后路全椎板截骨再植，經一側或兩側關節突和下位橫突進人切除突出椎間盤。在病變部位取后正中切口，顯露好病變部位相鄰的棘突、椎板及關節突，先用擺鋸在突出椎間盤間隙上下方脊椎沿兩側關節突內側切開椎板外板達內板，為預防擺鋸進入椎管損傷脊髓，暫不切開內板；再用磨薄的截骨刀沿著椎板下方向上方將內板折斷，此時棘突椎板可以擺動，切斷兩端的棘上、棘間韌帶和黃韌帶，提起棘突，用骨膜剝離器仔細翹撥，完整取下病變部位上下方脊椎的棘突椎板備用，兩棘突椎板間仍然保持棘上、棘間韌帶和黃韌帶連接。切除一側或兩側的關節突以及下位橫突和部分肋骨一起切除，暴露并保護好硬脊膜和神經根，顯露病變的椎間盤，自椎間隙外側中后1/3處開始切除病變的椎間盤，先不處理突出到椎管內的椎間盤，待其前方空虛后，再用神經剝離子將突出的椎間盤與硬脊膜仔細分離后并推向前方，可避免損傷脊髓。

1.4 術后處理 術后全部應用脫水劑及Vit B1和Vit B12 5-7d，術后第2天開始髙壓氧治療7-10d。術中體感誘發電位出現異常的患者2例，術中或術后盡快應用甲基強地松龍沖擊治療，先按30mg/kg靜脈推注，15min完成，休息45min后，3.4mg/kg/h靜脈點滴維持23h；同時靜脈應用低分子右旋糖苷和尼莫通改善微循環。

2 結 果

術后癥狀加重者2例，1例為骨化的后縱韌帶與硬脊膜粘連較重，在分離時對脊髓產生刺激，術前Frankel分級為D級，術后為B級，經過脫水、神經營養藥物及早期高壓氧治療，26個月后恢復至D級，以后無明顯恢復；1例為巨大的椎間盤突出，術前Frankel分級E級，術后為A級，考慮是由于減壓中分離粘連刺激和減壓后脊髓出現再灌注損傷所致，經積極治療2d后感覺開始恢復，4d后肌力開始恢復，7d后達到3級，Frankel分級6個月時恢復到C級。

3 討 論

3.1 全椎板截骨再植椎管成形、側后方椎間盤切除術的優點 該手術方式特別適合于胸椎間盤突出癥合并黃韌帶骨化或肥厚者。因為骨化的黃韌帶往往與硬脊膜粘連緊密，難以鈍性分離，有時需要銳性從椎板和骨化的黃韌帶上分離下來。以往用椎板咬骨鉗咬除椎板，不僅可造成硬脊膜撕裂，還可造成脊髓損傷。回植后的棘突椎板完成椎管成形，不僅恢復了脊髓所需要的椎管管性結構、在硬脊膜和肌肉創面間形成了機械屏障，減少了由于全椎板切除后硬膜外粘連引起的局部疼痛和不適。

3.2 術中應注意的問題 ①全椎板截骨時，術前應常規在手術部位進行CT掃描，明確椎管截骨位置，截骨部位盡可能地靠近椎管側壁，避免造成脊髓損傷[1]。②椎板回植時，要求把椎板前方骨化或肥厚的黃韌帶、椎板內板去除后，再進行原位回植。③對單純胸椎間盤突出的患者，可經側后方入路，通過切除一側關節突橫突達到顯露和切除前方突出椎間盤的目的'保留對側的部分后柱結構，維持脊柱穩定性。④多節段切除關節突、椎間盤切除過多的患者，應給予椎間植骨融合釘棒系統內固定。⑤切除椎間盤時，可先將突出椎間盤的前方切除，再用神經剝離子將突人椎管內的椎間盤與硬脊膜小心仔細分離，而后將之推向前方切除，可以避免反復操作傷及脊髓，提高了手術的安全性。⑥胸椎的解剖結構特點使手術操作極易加重脊髓損傷程度。有條件的醫院應常規行術中誘發電位監護。

參考文獻

[1] 彭新生，李佛保，廖威明，等.胸腰段椎間盤突出癥的臨床特點[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12（5）：381-384.