腹腔鏡直腸癌根治術的體會及思考

【摘要】 目的 提出對腹腔鏡直腸癌的幾點體會和思考，討論是否有更為妥善、完美的解決方案。 方法 通過對93例腹腔鏡直腸癌根治術的操作方法，手術時間，出血量及住院時間等方面的分析，有助于了解腹腔鏡直腸癌根治術的流程及優勢。 結果 全組93例，92例手術成功，1例晚期腫瘤侵犯周圍臟器，無法分離而中轉開腹，手術時間平均150min，術中出血量平均30ml，術后住院時間平均8.5天，無嚴重并發癥。 結論 腹腔鏡直腸癌根治術能夠完全取代傳統手術，并有創傷小，恢復快的優勢，但是必須有較高的腹腔鏡操作技巧和嚴格的手術指針掌握，術前的充分評估。

【關鍵詞】 腹腔鏡；直腸癌；手術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.066 文章編號：1004-7484（2014）-03-1259-02

1 資料及方法

1.1 一般資料 對2013年9月——2013年12月之間四川省腫瘤醫院行腹腔鏡直腸癌根治術93例，其中男性52例，女性41例；年齡37歲-79歲，平均61.5歲；其中腹腔鏡直腸癌前切除術（保肛）71例，腹腔鏡腹會陰直腸癌根治術（不保肛）22例；腫瘤Dukes分期A期18例，B期30例，C期42例，D期3例。

1.2 手術操作 均采取氣管插管靜吸復合全身麻醉。患者取頭低足高膀胱截石位或剪刀位。臍孔行10mm戳孔用于安置30°斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作為主操作孔。左下腹可加行一個5mm戳孔。分離乙狀結腸系膜的右側，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離。切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側的側韌帶并注意保護盆腔的自主神經。最后將直腸游離至腫瘤下方約3cm。裸化腸管后，在腫瘤下方3cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在左下腹作相應大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器砧座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結腸-直腸端端吻合。沖洗盆腔后，吻合口附近放置引流管，自左下腹主操作孔引出并固定。腹腔鏡腹會陰直腸癌根治術（不保肛）者，前面操作相同，只是從擬造瘺處開口斷腸管，標本自會陰去除后，在腔鏡下關盆腹膜。

2 結 果

全組93例，92例手術成功，1例晚期腫瘤侵犯周圍臟器，無法分離而中轉開腹，手術時間105min-240min，平均150min；術中出血量平均30ml，術后會陰切口感染裂開2例，經門診換藥，溫水坐浴后約8-12周愈合；吻合口瘺2例，1例經禁食，引流管沖洗，3周后痊愈；1例經保守1周后無效，行橫結腸造瘺，3月后再行造瘺口回納術。無輸尿管誤傷及術中死亡。術后囑早期下床，約1-3日，平均1.5日，腸蠕動恢復時間平均約2天，術后住院時間7-28天，平均8.5天。

3 討 論

微創外科是當前外科發展的方向，腹腔鏡直腸癌根治術已經在國內推行了十多年，其技術的成熟度及技巧都有了很大的提高，已經成為直腸癌手術的首選方案，通過高清晰度的攝像頭不同角度對局部的放大作用，能夠讓術者更能清晰地辨認而保護盆腔神經叢。手術器械的不斷改進更新也讓術者更方便地手術操作。但是由于喪失了手的觸覺以及無法達及手的靈活性，所以對手術患者則需要仔細篩選，術前充分評估及醫患充分溝通，方能達到滿意的治療效果。例如：D期患者，很可能需要聯合臟器切除，則需要婦瘤科或泌尿科的共同完成，本組中中轉開腹1例就是這種情況。早期、高位且瘤體較小的病例，可能需要術中行腸鏡定位。再則，可以對一些細節的改進，如高位直腸癌患者可以采取剪刀位，這樣似乎更為方便和安全。對腸系膜下動脈的高位結扎及根部的淋巴結清掃仍是一個較為考驗手術者經驗和技巧的動作。由于腹腔鏡直腸癌根治術一般不關閉盆腹膜，那對吻合口瘺的保守治療效果就明顯不如傳統手術。腹腔鏡腹會陰直腸癌根治術則建議關閉盆腹膜，因為如果會陰部傷口裂開后，存在腸管自會陰部掉出的風險。另外，對左下腹開口的問題我認為值得仔細思考和改進的地方，因為微創手術就是向更為小的創傷發展，同時癌癥手術同時要兼顧無瘤原則，對A、B期，瘤體較小的病例能否采取腔鏡內斷腸管及系膜，采取肛門拖出式切除標本的方式？或者能夠術中選取幾個淋巴結送檢，腹腔內斷標本后，通過封閉的標本袋粉碎標本后經戳孔取出？目前還存在著前病理分期以及化療方案選擇等各方面的難點需要解決。我想將來必定因為研究手段的進步及手術器械的改進發明而解決的。

參考文獻

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