股骨髁上牽引治療老年股骨粗隆間骨折12例體會

【摘要】 股骨粗隆間骨折多見老年人，男女比例約1.5：1。當因身體條件或主觀原因不宜手術而采取保守治療的過程中，常常出現褥瘡、肺炎，泌尿系感染，下肢靜脈栓塞等并發癥甚至造成死亡。因此，要根據患者的自身情況，選擇合適的治療辦法，并在治療過程中加強對患者的基礎護理，以防止這些并發癥的出現。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折；老年人骨牽引保守治療及護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.065 文章編號：1004-7484（2014）-03-1258-02

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一。粗隆間位于股骨干及股骨頸的交界處，多為松質骨，有關節囊、韌帶及肌肉附著，血運豐富，骨折愈合快，極少不愈合。但因患者多為高齡老人，全身素質較差，骨折后極易發生臥床并發癥，甚至危及生命，所以采取保守治療時定時查房隨時觀察病情及骨折對位對線情況十分必要，加強護理亦應當引起足夠的重視。

我院屬縣級二甲醫院，面臨廣大農村特別是邊遠山區患者，除一部分高齡老人因身體條件不能耐受手術，還有一部分身體條件允許但傳統思想嚴重、經濟條件有限、功能恢復要求不高的老年患者排斥手術內固定，選擇保守治療。自2011年5月——2012年5月以來，我們嘗試著采取持續骨牽引保守治療該骨折12例，均取得了較好療效，現將治療及護理體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，年齡64歲-86歲，平均年齡72歲，男性7例，女性5例，車禍傷1例，其余均為跌打扭傷。

1.2 我們按照《實用骨科學》中北京軍區總醫院分型方式分為順粗隆間骨折和逆粗隆間骨折兩大類。

順粗隆間骨折線走行方向大致與粗隆間線平行，即自大粗隆頂點的上方或稍下方開始，斜向內下方走行，到達小粗隆的上方或其稍下方，分為4型。

I型，無移位，為穩定性骨折。

II型，骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質可有塌陷或否，骨折移位呈內翻變位。

III型A，小粗隆骨折變位游離骨塊，粗隆間骨折移位，呈內翻畸形。

III型B，粗隆間骨折加大粗隆骨折，大粗隆成為單獨骨折塊。

IV型，除粗隆間骨折外，大小粗隆各成為單獨骨折塊，亦可為粉碎性骨折。

逆粗隆間骨折線與粗隆間線相反，即骨折線自大粗隆下方斜向內上方走行，到達小粗隆上方，小粗隆也可能為游離骨片塊。

1.3 本組患者順粗隆間骨折I型2例，II型1例，IIIA型3例，IIIB型1例，IV型4例，逆粗隆間骨折1例。

1.4 治療方法

1.4.1 本組病例全部采用外展伸直位股骨髁上牽引治療 骨折端對位良好或尚可者直接牽引，對位欠佳者可行手法復位，糾正患肢畸形。復位方法：①順粗隆間型骨折采用牽拉推擠外展法，患者平臥硬板床上，助手三人，一助手雙手壓住患者兩側髂前上棘以固定骨盆，另一助手用寬布帶兜住患側腹股溝向上牽引對抗，第三助手抓住患肢踝關節上方外展患肢30-40度左右向下牽引，糾正短縮畸形。術者站于患側，一手扶膝內側，另一手掌置于大粗隆處向內擠壓。同時第三助手在保持牽引的情況下逐步內旋患肢以糾正外旋畸形，使患肢髕骨外緣及足尖朝上放置床上，由助手牽住不使其再短縮或外旋。②反粗隆間型骨折采用牽拉擠壓外展法復位，即在上述順粗隆間型骨折整復手法的基礎上加兩手掌內外相對擠壓，使兩斜行骨折端對位。最后床頭x光拍片檢查骨折對位對線情況，如不滿意稍加調整到滿意為止。兩種情況均采用股骨髁上牽引，牽引重量為體重的1/7左右。牽引骨圓針盡量保留長度，兩側平均，在膝關節兩側骨圓針下放置高度合適沙袋，外側稍高，既能保持外展角度，又能保持適度內旋。牽引前3周每周2次拍片復查，復位良好者繼續牽引，不滿意早期調整。待髖內翻畸形矯正基本穩定后牽引重量可減為體重1/10，防止過牽。6周-8周后拍片復查骨折對位對線滿意后，用4kg-5kg重量維持牽引。在治療期間，可把床尾墊高對抗牽引，患者可采取半臥位，以減少心肺等內臟疾病。同時經常向患側翻身按摩以防止褥瘡發生，并鼓勵陪護對雙下肢擠壓按摩防止下肢靜脈栓塞形成。牽引針眼前期隔日換藥，后期只要無明顯滲出或腫痛等不適癥狀，每日予碘伏消毒一次即可。

1.4.2 牽引時間 對Ⅰ、Ⅱ型穩定性骨折，牽引8-10周，然后活動關節，拄拐保護下地，但患肢負重須待12周后，拍片見骨折完全愈合后方可進行。對于不穩定性骨折牽引時間一般在12周左右，但此時還不能下地持重，在床上做膝、髖關節的功能恢復練習，尤其是膝關節，可每日行CPM膝關節功能鍛煉以防關節僵硬的出現。再過6周或更長時間，拍片復檢，根據骨折愈合情況，確定是否下地負重。

2 藥物應用

2.1 中醫 骨折前期予活血祛瘀消腫止痛，用桃紅四物湯加減。骨折中期予補氣養血舒筋活絡，用舒筋活血湯加減。骨折后期予滋補肝腎強筋壯骨，用壯筋養血湯加減。

2.2 西醫 ①整復前可加局麻或肌注強痛定100mg，減輕整復痛苦，整復后骨折處冰袋冷敷，減輕出血腫痛癥狀。②常規每日皮下注射低分子肝素鈣2周，預防下肢靜脈栓塞。③如來院時有慢支肺內感染則加靜抗菌素脈輸液控制炎癥發展；心腦血管疾病請內科會診對癥治療。

3 療效評定

3.1 療效評價標準 優：無患髖疼痛，功能正常，頸干角大于120°，下肢無外旋和內翻短縮；良：患髖偶有疼痛，功能基本正常，頸干角約110°，下肢輕微外旋，內翻短縮小于1.5cm；差：患髖疼痛，頸干角小于100°，下肢外旋、內翻短縮大于2.0cm，或具有以上情形之一者。

3.2 療效評定結果 本組12例病例，均獲得隨訪，短者5個月，長者2年，平均1.5年，根據臨床療效評定標準，優8例，良3例，差1例（該患者骨折為粉碎骨折，不遵醫囑，住院2周出院，5周拆除牽引，8周自行過早負重）。

4 討 論

股骨粗隆間骨折是常見老年骨科疾病，常伴有骨質疏松、骨折粉碎及各種較重內科疾病，不適合手術治療。還可能存在1-2次手術創傷，高齡骨質疏松內固定成功率，手術風險，醫療費用高，傳統思想排斥手術等問題。股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折可以減少這些問題引起的缺陷。

應用外展伸直股骨髁上牽引治療股骨粗隆間骨折，外展30-40度均可達到滿意的頸干角，外展后可對抗內收肌群拉力，消減骨折端的彎曲扭轉應力，增加骨折端的壓應力，容易維持骨折復位及固定，也能有效地預防髖內翻，維持頸干角的生理弧度，這是治療股骨粗隆間骨折預防后遺癥的一個關鍵問題。進行外展伸直牽引，對骨折的整復較為容易及直觀，同時方便各種方向的沙袋固定調整，以及可方便局部運用中藥外洗、外敷等，以促進骨折的早期愈合。牽引的方法治療股骨粗隆間骨折不破壞局部血運、愈合快、費用低廉易被患者接受，故一直延用至今。國內報道因牽引引起并發癥而導致的死亡率遠低于國外，（考慮與抗菌素應用，基礎護理質量提高有關）因此在國內仍廣泛應用。在治療中應注意內科疾病診治，特別是骨折前就有慢性內科疾病的當與內科共同協作，嚴密觀察，精心護理。牽引過程中定期床頭拍片復查，了解骨折的對位對線情況，及時調整牽引的重量和牽引方向。牽引3天之后即開始指導病人行患肢股四頭肌等長收縮及踝關節背伸功能鍛煉。

5 治療體會

5.1 年人骨折后，由于長期臥床，容易引起墜積性肺炎，尤其是患有慢性支氣管炎，肺氣腫的患者，感染后治愈緩慢，甚至危及生命。因此，要在不影響骨折治療的情況下，讓他們常坐起，深呼吸，多飲水，勤咳痰，保持呼吸道通暢，增加肺功能鍛煉。

5.2 對于老年臥床患者，我們要保持床鋪平整、清潔及干燥，臀部用氣圈或全身應用氣墊避免受壓，防止褥瘡發生。囑家屬及時協助病人翻身，保持病人皮膚清潔干燥，每隔2小時，就要對病人皮膚著床受壓部位進行按摩，以促進局部血液循環。

5.3 骨折后因患者的體位關系，病人易排尿困難，并可因長期仰臥位，極易發生泌尿系統感染，這類患者對泌尿系統的護理極為重要，要鼓勵病人多飲水，多排尿以防止泌尿系感染及結石形成。

5.4 骨折長期牽引固定，易引起膝關節周圍組織粘連和肌腱攣縮而導致關節功能障礙，要適時的解除牽引，進行CPM膝關節功能鍛煉，以防止膝關節功能障礙。

綜上所述，股骨髁上牽引治療老年患者股骨粗隆間骨折簡單易行，不受技術和設備限制，減少手術風險，降低醫療費用，功能康復較好，容易讓廣大農村病人接受。病人可半臥位或坐位，多種預防治療措施同時并行，可大幅降低因臥床并發癥引起的死亡率。

參考文獻

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005.03.01.708-718.

[2] 郭維淮.平樂正骨[M].中國中醫藥出版社，1996：371-376.

[3] 王亦璁，主編.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，207.02.01.865-872.