肝左外葉切除大口肝膽管空腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石

【摘要】 目的 探討肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療。 方法 對施行肝左外葉切除大口徑肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的20例肝內(nèi)膽管多發(fā)廣泛結(jié)石病人進行回顧性分析。 結(jié)果 本組無術(shù)后嚴重并發(fā)癥。隨訪1.5-6.5年，平均4.2年，19例癥狀完全消失，1例偶有膽管炎發(fā)作。B超及CT檢查：17例無結(jié)石殘留，3例右肝后葉有少量結(jié)石殘留。 結(jié)論 左肝外葉切除大口徑肝膽管空腸Roux-en-Y術(shù)治療肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石遠期效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝葉切除；膽腸吻合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.121 文章編號：1004-7484（2014）-03-1300-02

肝膽管結(jié)石（亦稱肝內(nèi)膽管結(jié)石）是我國常見病，其發(fā)病率占膽石癥的20%左右。本病的病理類型及臨床經(jīng)過復雜多樣，由于結(jié)石在肝內(nèi)分布的范圍不同，或伴有肝膽管及肝臟病變的差異，對肝膽管結(jié)石的治療手術(shù)方式繁多，但以何種術(shù)式為主、如何選擇適應癥、如何聯(lián)合應用等問題至今尚缺乏明確概念。

我科自2006年1月至2012年12月施行左肝外葉切除大口肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石20例，雖然手術(shù)復雜，但取石徹底，且能解決肝內(nèi)膽管狹窄，吻合口通暢，遠期療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男8例，女12例。年齡31-56歲，平均42歲。膽道病史4-13年。結(jié)石分布情況：15例膽總管、左右肝管、左內(nèi)外葉肝管、右前后葉肝管及尾狀葉肝管均有結(jié)石。5例膽總管、右肝管及右后葉肝管、左內(nèi)外葉肝管結(jié)石。20例均有左外葉膽管節(jié)段性狹窄，其中12例左內(nèi)葉肝管開口狹窄伴尾狀葉肝管開口狹窄，6例右后葉肝管狹窄，2例尾狀葉開口狹窄。20例中擇期手術(shù)16例，急診手術(shù)4例；第二次手術(shù)的4例；第三次手術(shù)的1例。

1.2 手術(shù)方法 開腹探查后，切開膽總管探查取出膽總管內(nèi)結(jié)石，將膽總管切口向肝門部延伸，切除左肝外葉，經(jīng)肝斷面肝管和左肝管在肝臟面完全剖開并與膽總管之切口會師，再向右剖開右肝管。此時肝內(nèi)II級膽管開口得以顯露，切開矯正II級膽管狹窄段，取出其內(nèi)結(jié)石。常規(guī)切除膽囊。在左右肝管匯合部以下1cm斷肝總管，其遠端游離至胰腺上段后切除縫閉，這樣就從左肝斷面到右肝管形成了5-10cm的肝膽管盆腔。在距屈氏韌帶15cm處橫斷空腸，將遠端空腸從橫結(jié)腸系膜戳孔上提，關(guān)閉斷端并在系膜對側(cè)緣縱行切開5-10cm，與肝門部膽管盆吻合，在肝膽管空腸吻合口下方45空腸處，行近段空腸與遠段空腸端側(cè)吻合。

2 結(jié) 果

本組無手術(shù)死亡及術(shù)后嚴重并發(fā)癥。全部病人均獲得隨訪，隨訪時間為1.5-6.5年，平均4.2年，19例癥狀完全消失，1例偶有膽管炎發(fā)作。B超及CT檢查：17例無結(jié)石殘留，3例右肝后葉殘留少量結(jié)石，在8個月至1年后復查，結(jié)石已消失。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝膽管分杈部以上的肝膽管結(jié)石，占膽石病的13.86%，以膽色素性結(jié)石為主，結(jié)石堵塞膽管及膽管狹窄致使肝內(nèi)膽管出現(xiàn)梗阻和繼發(fā)感染，肝組織受到直接的損害。肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)復雜，常結(jié)石、狹窄、膽管變異三者并存，結(jié)石位置深在。肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石，尤其是雙側(cè)肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石，想通過切開膽管取盡結(jié)石非常困難，加之肝內(nèi)膽管高位狹窄難以糾正，導致術(shù)后結(jié)石殘留和復發(fā)，再次阻塞膽道系統(tǒng)，使癥狀反復發(fā)作。在肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人中，由于解剖因素絕大多數(shù)同時存在肝左外葉膽管內(nèi)結(jié)石[1]，病程較長者多半合并有肝左外葉纖維化或膽管的囊狀擴張，切除左肝外葉能解除左肝外葉節(jié)段性的狹窄及囊狀擴張的肝膽管及其內(nèi)結(jié)石。在肝斷面通過左肝外葉擴張的膽管殘端，置入膽道探條與肝門部肝總管會師，并在此引導下在肝臟面向肝門部切開左肝管一般不會損傷門靜脈左干。手術(shù)去除病灶，取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，糾正肝膽管狹窄解除梗阻，建立合理通暢的膽腸內(nèi)引流是肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則。去除病灶是手術(shù)治療的核心，肝左外葉切除、左肝管全程剖開后不但減少了左肝管再狹窄的可能，同時可通過充分敞開的膽總管、肝總管、左右肝管融合性大口徑直視下對II、III級狹窄膽管進行全面的矯治，并可探查肝內(nèi)各膽管如肝右前、右后、尾狀葉、左內(nèi)葉膽管并盡可能取盡結(jié)石。對右后葉支肝管異常開口于左肝管上的病人，肝門部肝管敞開更有優(yōu)勢矯治右后葉支肝管狹窄并取盡結(jié)石，使肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石及復發(fā)結(jié)石的可能性降低到最低程度。肝內(nèi)膽管結(jié)石的一個常見并發(fā)癥為膽管狹窄，25%-65%[2]的病人有此并發(fā)癥，而在再次手術(shù)的病人中，肝膽管狹窄發(fā)生率與再手術(shù)次數(shù)間呈直線上升。未經(jīng)充分矯治的肝膽管狹窄和結(jié)石存留是外科治療失敗的最主要原因。該手術(shù)由于主要膽管的敞開整形，使膽管狹窄得以徹底解除，整形縫合切開的肝膽管形成膽管的后壁，以Roux-Y空腸袢修復膽管的前壁，形成5-8cm寬大的吻合口（即膽道出口），使有些殘余在末梢膽管的小結(jié)石有可能從吻合口中排出。膽腸內(nèi)引流后正常膽汁流向發(fā)生改變，容易出現(xiàn)逆行感染，術(shù)后約有10%[3]的病人出現(xiàn)高位膽管炎，表現(xiàn)不明原因的寒顫、發(fā)熱，通過抗感染及對癥治療均可緩解。由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，因此應嚴格掌握適應癥，我們體會是：全肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有肝門部肝總管或左右肝管口狹窄，尤其是伴有肝左外葉多發(fā)結(jié)石、膽管囊狀擴張、左肝萎縮纖維化，全身情況良好無重要器官功能不全的病人。

參考文獻

[1] 別平，王敖川，蔡景修，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄的外科治療.普外臨床，1994，9（4）：214-215.

[2] 黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石；黃志強，主編.黃志強膽道外科.第一版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1998：549-607.

[3] 吳金術(shù).對“肝腸大口徑內(nèi)引流術(shù)”的再評價.肝膽外科雜志，2002，1（10）：3-4.