兩種廣譜抗生素治療社區獲得性肺炎的成本—效果分析

【摘要】 目的 評價注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉與注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療社區獲得性肺炎（CAP）的療效與經濟學效果。 方法 采用回顧性分析方法，對注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉（A組）與注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（B組）治療社區獲得性肺炎的療效進行對比，并進行成本-效果分析。 結果 注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉與注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的總有效率分別為100%、85%（P<0.05）；平均醫療總費用分別為4131.0元、4144.8元。成本-效果比分別為4131.0、4876.2。 結論 A組的方案優于B組。

【關鍵詞】 社區獲得性肺炎；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉；注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉；成本-效果分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.458 文章編號：1004-7484（2014）-03-1555-02

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。社區獲得性肺炎（Community acquired pueumonia，CAP）是在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎[1]，是臨床常見的疾病，發病率逐年增加，在美國每年有300-560萬成人患者，其中超過100萬人需住院治療[2]。在美國，肺炎和流行性上呼吸道感染列于死亡順位的第七位[3]，而罹患社區獲得性肺炎的患者平均死亡率為8.8%-15.8%，直接醫療花費在84-97億美元，而重癥監護病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達50%，局所有疾病死因的第6位[4]。社區獲得性肺炎以咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重并出現膿性痰或血痰及胸部X線改變為主要癥狀，大多數患者有發熱。其主要致病菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌與肺炎支原體、衣原體等，肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎最重要的病原體[5]。2000年以前肺炎鏈球菌在成人CAP病原學中占有絕對優勢，有病原學證據的CAP中約2/3為肺炎鏈球菌感染[6]，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等[7]。我院近年來多采用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉或注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療社區獲得性肺炎。本文采用了回顧性方法，從2013年1月——2013年6月入住我院確診為社區獲得性肺炎的住院患者中篩選出80例，隨機分為注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉和注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉兩個治療方案組，觀察其療效并進行藥物經濟學分析，以期找出較優治療方案，旨為臨床選擇用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性調查方法，隨機抽取我院呼吸科2013年1月——2013年6月確診為社區獲得性肺炎的住院患者，全部病歷均符合有關社區獲得性肺炎的診斷標準，并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。符合上述標準共80例，分成A、B組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2 治療方法 A組：注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉（輝瑞生產，規格1.5g）3g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中，q12h，平均（9.5±2.5）d。

B組：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（珠海聯邦生產，規格2.25g）4.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中，q8h，平均（12.3±1.6）d。

1.3 觀察項目 通過病歷及臨床跟蹤記錄，觀察治療過程中的體溫、咳嗽、咳痰、雙肺呼吸音、痰培養結果的變化，治療前、后胸部X片及血常規情況。

1.4 療效評定[8] 治愈：癥狀及體征消失，胸部X線檢查炎癥基本吸收；好轉：癥狀及體征明顯改善，胸部X線檢查炎癥大部分吸收；未愈：癥狀及體征無好轉或加重，胸部X線檢查炎癥無吸收，或有新的并發癥出現。以治愈、好轉、未愈為顯效、有效、無效。

1.5 成本的確定[9] 藥物經濟學的成本是指人們在醫療服務過程中所投入的人力和物力的價值總和，包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本是指用于藥物治療或其他治療消耗的資源，如藥品成本、檢查成本。間接成本是指由于傷病或死亡造成的收入損失，如時間成本。隱性成本是指因疾病引起的疼痛、失眠或精神上的痛苦等。由于隱性成本有很多主觀因素，難以客觀地評估，加之患者均為住院患者，床位成本、護理成本一致，故均不計算入內。

1.5.1 檢查成本（C檢） 指患者在入院所做常規檢查的費用。患者在治療前、后均做了血尿常規、肝腎功能、血糖、普通心電圖、胸部X線各一次，C檢成本均為274.00元。

1.5.2 藥品成本（C藥） 根據2013年1月遼寧省藥品集中掛網采購的零售價計算C藥。其中，注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉，輝瑞生產，規格1.5g，每瓶79.6元；注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，珠海聯邦生產，規格2.25g，每瓶36.8元；0.9%氯化鈉注射液250ml，每袋6.3元。C藥A=3144.5元，C藥B=2948.3元。

1.5.3 時間成本（C時） 是指患者在整個治療期間所需要的社會勞動價值費用。按2008年大連市城鎮居民人均可支配年收入27539元，計算人均日平均額為75元。2組的治療時間分別為（9.5±2.5）d和（12.3±1.6）d。故兩組的平均C時A=712.5元、C時B=922.5元。

1.5.4 總成本（C總） C總=C檢+C藥+C時。C總A=274.0+3144.5+712.5=4131.0元；C總B=274.00+2948.3+922.5=4144.8元。

2 結果與分析

2.1 臨床療效分析 兩種藥物治療后，兩組有效率有顯著性差異（P<0.05），兩組臨床效果見表2。

2.2 不良反應 兩組均未見明顯的不良反應。

2.3 成本-效果分析 成本-效果分析是以特定的治療目的或臨床效果為指標，比較不同治療方案單位治療效果的成本最低的分析方法。其結果以單位治療效果所需成本即成本-效果的比值來表示[10]。成本-效果分析的比值通常有兩種：①成本-效果比（C/E）：采用單位效果所花費的成本來表示，即C/E=總成本/總有效率；②增量成本-效果比（△C/△E）：有的方案可能花費的成本很高且產生的效果也很好，增加效果需要增加成本，這時就要考慮△C/△E，其比值越小，則表示增加1個效果單位所選要追加的成本越小，該方案的實際意義就大[11]。本研究中，將兩組的成本由低到高進行排列，分別計算出C/E并以最低組為參照，計算出△C/△E，見表3。

2.4 敏感度分析[12] 藥物經濟學研究中的許多參數通常較難準確的測量，所研究的數據具有不確定性和潛在的偏差，所以必須利用假設或估算數據對結果進行分析。敏感度分析的目的就是要了解與分析數據在一定限度內的改變并不影響分析的結論，就可以認為目前的分析是可信的。在本次研究中影響結果的重要因素有檢查成本、藥品成本、時間成本。由于檢查成本、時間成本是一樣的，因此只考慮藥品的成本。隨著醫藥衛生體制的不斷完善，勢必藥品價格逐漸下降，故將藥品的價格下調10%進行敏感度分析，見表4。

3 討 論

成本-效果分析將經濟學原理、方法和分析技術應用于評價臨床治療過程，以此指導臨床醫師制定合理的治療方案。在臨床中利用藥物經濟學可以對比不同治療方案所產生經濟效果的相對比值，從而選擇合適的治療方案，有助于合理分配和使用醫藥衛生經費，提高其效果費用比。藥物治療的效果不是以貨幣為單位表示，而是用其他量化的方法表達治療目的，如延長患者生命時間，提高患者的生活質量等，尋找較佳的治療方案，因而成本-效果分析的目的并不是簡單的降低成本，而應是提供費用最合理、療效最好、安全性最高的方案。肺炎治療包括抗感染治療、免疫治療、營養支持和補液、止咳祛痰等輔助治療，抗感染治療是細菌性肺炎的主要治療措施，抗感染治療初始期多為經驗用藥，這是因為病原體不能及時明確，臨床表現和X線表現缺乏顯著的特異性，不足以指導針對可能致病菌的特異性治療。社區獲得性肺炎的抗感染治療通常是選擇大環內酯類、β-內酰胺類和喹諾酮類藥物。對中、重度社區獲得性肺炎可采用聯合用藥[13]。有研究發現能否減少CAP的住院率和30d內死亡率與是否在8h內給予抗菌藥物治療有關[14-15]。

社區獲得性肺炎的治療以抗感染為主，免疫治療、支持治療以及痰液引流為輔，但是由于臨床上抗菌藥物的廣泛及不合理使用，導致耐藥菌株逐漸增多，給社區獲得性肺炎的治療帶來很大困難。頭孢哌酮舒巴坦鈉為一復合制劑，頭孢哌酮系第三代頭孢菌素類抗生素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作用；舒巴坦為廣譜酶抑制劑同時具有較弱的抗菌活性，對金葡菌及多數陰性桿菌產生的β-內酰胺酶具有強大的不可逆的抑制作用。頭孢哌酮對β-內酰胺酶的穩定性較差，舒巴坦鈉系β-內酰胺酶抑制劑，可保護頭孢哌酮不受β-內酰胺酶水解，對頭孢哌酮鈉有增效作用[16]。哌拉西林是一種光譜半合成青霉素，對于許多革蘭陽性和革蘭陰性的需氧菌和厭氧菌具有抗菌活性，它通過抑制細菌的隔膜和細胞壁的合成發揮抗菌作用。他唑巴坦是多種β-內酰胺酶的強效抑制劑，由于其存在，增強并擴展了哌拉西林的抗菌譜，使之對許多原先對哌拉西林耐藥的產β-內酰胺酶細菌有效，使哌拉西林他唑巴坦鈉具備了光譜抗生素的特征。兩者均有較廣的抗菌譜，在臨床上較為常用，故本文選擇這兩者進行藥物經濟學分析比較。

通過此研究發現，A組治療肺炎的有效率為100%，而B組的有效率僅為85%，相差較大；并且前者的顯效率也高于后者。如果單純考慮療效方面A組為最好選擇；若僅從成本上考慮，A組與B組在醫療成本上相差無幾，這時需進行成本-效果分析。A組C/E=4131.0；B組C/E=4876.2，結果表明A組成本-效果比低，說明達到最佳效果所用的成本較低，則方案越合理。A組每增加一個效果單位所花成本需要92.0元。敏感度分析與成本-效果分析結論一致。兩組均未見任何不良反應。從用藥的安全性、有效性和經濟性考慮，A組方案較好。

本次研究只是回顧性分析，無法對患者的生活質量內容等進行研究，加之分析病例數有限，且影響社區獲得性肺炎治療效果的因素很多，這都會對分析結果產生一定影響，從而使統計結果出現一定的偏差。由于條件的限制，仍然有許多因素無法控制，如患者家屬的誤工費及相關的交通費等，必將導致結論存在一定的局限性。如果能考慮更多因素（如復發情況），便能更加客觀地評價藥物的治療方案，以便為臨床醫師提供更多的參考治療方案。因此本文所作出的成本-效果分析結果還有待于更多相關的臨床資料進一步驗證。

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