環狀混合痔外切內扎配合消痔靈注射液治療68例臨床觀察

【摘要】 環形混合痔通過外切內扎配合消痔靈注射液注射治療，術后給予中藥熏洗、抗炎、換藥及理療，68例患者全部治愈，療程平均19天，術后無肛門狹窄，大出血，大便失禁等后遺癥。結果表明該方法具有操作簡單，恢復較快，無其它后遺癥的特點。

【關鍵詞】 混合痔；外切內扎；消痔靈；療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.492 文章編號：1004-7484（2014）-03-1582-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010年6月至2012年6月本組患者68例，其中男性36例，女性32例，年齡在24-68歲之間。病程1-24年。68例患者均符合2000年中華醫學會外科學分會肛腸外科學制定的《痔診治暫行標準》。

1.2 治療方法 患者取截石位，備皮，常規消毒，鋪無菌洞巾，骶麻或局麻成功后，首先將肛門鏡置入肛內探明混合痔內痔情況，然后將混合痔還納肛內。根據混合痔多發的3、7、11點位母痔區，設計選擇切口部位及切口數。以七點為例，用小彎鉗將混合痔外痔部分夾持牽引，暴露內痔，用大彎鉗鉗夾混合痔內痔核基底部，用10號絲線進行單扎，之后再用7號絲線二次單扎，同法處理其他母痔區。之后，用0.5%碘伏棉球消毒肛內，充分暴露未結扎子痔區痔核，行消痔靈注射液1：11（1份消痔靈注射液1份0.5%利多卡因）于各痔核隆起處一步注射，每處注射量以痔核飽滿、充盈、均勻，痔核表面顏色呈粉白色為度，每處注射量不宜超過5毫升，注射完畢后，用干棉球輕柔注射部位，以便藥液均勻分布。然后，將少量消痔靈原液分別注射到結扎后的痔核，呈灰白色。痔核較大者，可適當修剪，加速無菌壞死脫落。最后在外痔區做狹長放射狀切口，切除或剝離外痔。兩個或以上內痔時，需在后位處挑斷部分內括約肌及外括約肌皮下部，以肛內能容納食中兩指為度，嚴格止血，再次消毒肛內，放置痔瘡寧栓，創面予以三黃膏（院內制劑）外敷，油紗條引流，塔形紗布加壓包扎，術后大便控制24小時，保持大便通暢，必要時，予開塞露40毫升灌腸，給予抗菌消炎專科換藥、理療、硝礬洗劑（院內制劑）熏洗坐浴。

2 結 果

本組68例全部治愈，7-10天痔核脫落。創面愈合時間一般為2-4周。平均19天左右，所有病例無術后大出血，術后隨訪半年無復發，無肛門狹窄，無大便失禁等后遺癥。

3 討 論

下面討論本術式治療環狀混合痔的幾個問題：

3.1 關于內痔結扎的深淺 近年來“肛墊下移”學說已成為多數學者的共識，在內痔結扎術中，主張部分結扎或切除過于肥大的肛墊，而反對全部結扎或切除。過去由于對其解剖生理認識不足，實施結扎術時，將止血鉗用力下壓，大張力鉗夾，將該部位的肛墊大部或全部破壞，術后引起肛門閉合不嚴或排便反射功能受損。筆者認為，內痔治療的目的就是不出血和不脫出。在內痔結扎前，應充分擴肛探查，選擇好欲結扎的較大內痔及有出血點的痔核，于齒狀線上0.5-0.8cm處鉗夾各內痔核基底部，盡量做到無張力鉗夾，不要鉗夾過深，更不能鉗夾到肌層，于外側基底部剪開少許，然后行單純圍扎或縫扎。

3.2 關于外痔剝切的深淺 如果外痔皮垂界線清楚，在行外痔放射狀切除時，可適當切至外括約肌皮下部，使切除后之創面呈凹陷狀，如此則在肛門收縮狀態下，有利于皮緣對合。如果外痔皮垂界線不清，于肛周呈環狀分布，可按自然段弧形無張力鉗夾，作以肛門為中心的放射狀多個狹長切口，但深度應較淺。

3.3 關于內痔結扎用線及留置 為了能扎緊痔核而又不易拉斷，筆者常采用7號雙線或10號絲線。并主張在結扎后留置部分線尾，以肛門外能見到2cm長為宜。這樣便于判斷扎線及被扎痔核的脫落情況，同時留置的線尾，也有部分引流作用。但其線結可能刺激齒線部位而感不適，為了減輕扎線對齒狀線區的刺激，應盡量使線結在痔核上方。

3.4 關于消痔靈注射液 消痔靈注射液是根據祖國醫學“酸可收斂，澀可固脫”的理論，采用中藥提純制成，系由五倍子、明礬等的有效成分配制而成的注射劑。具有收斂、抑菌等作用，能使小動脈內血栓形成加快，且毒性較小。注射后可使內痔萎縮消失，達到治愈。能最大限度的保留肛管皮膚，粘膜和齒狀線區，以使肛門排便功能保持正常。

3.5 關于切口的設計和肛門上皮的保留 在痔切扎術中，如欲提高痔的根治性則創面增大，療程也較長，且易產生肛門狹窄等后遺癥，尤其是肛門上皮也將減少。相反，如欲多保留肛門上皮，則又常常導致外痔殘留，使根治性降低。環狀外痔治療的難度在于如何保留足夠的肛門上皮，又不殘留痔組織，從而防止肛門狹窄的發生。

由于肛門的皺褶是放射狀的，放射狀切口最符合肛門的解剖形態，有利于術后創面愈合。筆者主張將環狀外痔切口設計成多個放射狀棱形切口，每個切口切除的皮膚要少，切口延長至肛緣外2cm左右，經創緣皮下剝離靜脈曲張團塊，剝離痔核后中間有0.5cm左右的皮橋，每例患者至少保留3個以上的皮橋，皮橋保留的寬度及數量越多越好。

3.6 關于切口的閉合還是開放 由于肛門有其特殊的生理解剖特性，決定了這一區域的切口愈合過程直接受括約肌松弛與收縮運動和糞便污染的影響。而肛門部切口都是在擴肛展開皮膚的情況下行痔核切除，即使不縫合，切口在括約肌的張力下自然回縮，切口緣仍可對合，排便時切口被動張開，愈合是靠肉芽填充后上皮爬生的。縫合肛門部切口，雖能促進愈合，減少瘢痕縮窄，但縫合后肛管上皮的張力增加，減少了肛門在排便時的擴展度，同時縫線牽拉使排便時疼痛增加，刺激肛門括約肌引起反射性收縮，致使部分或全部傷口裂開的機會增加。同時，肛門部手術切口為Ⅱ類切口，縫合后發生感染而開裂的可能性較大。一旦發生感染或因引流不暢等都需要拆除縫線，使切口愈合時間延長。筆者認為，痔切除開放傷口優于縫合傷口。如確有必要進行縫合，不宜將全部切口縫合，最好將切口外端部分開放引流，防止炎性分泌物淤積于切口內而發生腫痛。

3.7 關于部分內括約肌及外括約肌皮下部的切斷 混合痔切扎術時，聯合內括約肌部分切斷，可減弱內括約肌的痙攣，縮短痙攣的持續時間，達到減輕術后疼痛的目的。同時還減弱了膀胱及尿道肌反射性收縮，而達到降低尿潴留發生率的目的。痔術后內括約肌持續性痙攣，使組織內回流血管及淋巴管受壓、回流受阻或不暢。解決了內括約肌痙攣，必然對減少痔術后肛緣水腫起到一定的作用。筆者體會，行痔切扎手術時，對術前肛管較緊或嵌頓性混合痔，或一次痔切扎兩處以上，肛管上皮切除較多者，應作內括約肌部分切斷術。此術式可顯著減輕術后疼痛反應，減少術后水腫、尿潴留的發生及其程度，改善術后的排便情況，預防術后肛門狹窄的發生。同時不主張對肛管松弛者，尤其是老年人施行內括約肌切斷術。