腹腔鏡膽囊切除術臨床效果觀察

【摘要】 目的 筆者以本院2009年1月至2013年5月期間完成的60例腹腔鏡膽囊切除術及其9例并發癥的臨床資料，來研究相關治療的治療效果。 結果 膽管損傷3例，腹腔內出血1例，膽漏2例，十二指腸損傷1例，膈肌損傷1例，皮下氣腫1例，這些治療我們取得良好的治療效果。由此我們可以得出結論腹腔鏡膽囊切除術是行之有效的治療手段，可以在我們的臨床醫療中予以廣泛使用。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除；并發癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.226 文章編號：1004-7484（2014）-03-1377-01

我們可以發現腹腔鏡膽囊切除術有著明顯的優勢，例如對患者造成困擾小、病痛少、易于恢復的特點，是目前臨床使用較廣泛的手術方式。但臨床仍有一定的并發癥，嚴格掌握手術適應證、規范手術操作方法、正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管是預防并發癥的關鍵措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例，女25例；年齡21-93歲。其中膽囊結石并急性膽囊炎20例膽囊結石并萎縮性膽囊炎12例，膽囊結石并慢性膽囊炎15例，膽囊結石并膽囊息肉10例，膽囊息肉3例。有上腹部手術史1例（非肝膽手術），下腹部手術史2例。

1.2 手術方法 本組均行三孔法或四孔法完成。采用氣管插管全麻，二氧化碳氣體氣腹，壓力維持在12-15mmHg，以超聲刀和/或電鉤分離進行手術，中轉手術6例。

2 結 果

腹腔鏡下完成膽囊切除術60例。手術并發癥9例，其中膽管損傷3例，腹腔內出血1例，膽漏2例，十二指腸損傷1例，膈肌損傷1例，皮下氣腫1例。所有患者經治療后無嚴重后遺癥。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術仍應遵循開腹膽囊切除術的治療原則。腹腔鏡膽囊切除術的手術主要適應癥為各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結石、膽囊息肉樣病變、無癥狀性單純膽囊結石等。因術者技術水平及經驗的差異，膽囊三角解剖結構的特殊性、膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等影響，都可能出現并發癥。本人認為手術應膽囊后三角入路，顯露肝外膽道，明確三管關系，分離Calot三角時遵循近膽囊勿近膽管的原則；沿膽囊床逆行剝離時，遵循近膽囊勿深入膽囊床的原則；處理膽囊動脈，遵循近膽囊離斷，留足保留端的原則。從而提高手術成功率防止和減少并發癥發生。

3.1 膽囊三角的解剖及膽囊管的辨認技巧 LC手術最關鍵的是膽囊三角的處理，它是決定手術成功的關鍵。首先應該明確肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹及小網膜孔的解剖關系。能夠正確無誤的分離及處理膽囊管，膽囊動脈，是手術成功的前提。提起膽囊壺腹，獲得良好視野，沿膽囊頸部切線方向打開膽囊前三角漿膜，充分游離前三角區內組織，顯露壺腹、膽囊管，見到與其相連的乳白色管道確認為膽囊管，再打開膽囊后三角區漿膜，使膽囊管松弛、變直，三角區擴大，順行解剖出膽囊管，鉗夾夾閉膽囊管（近二遠一）并切斷，即可顯露膽囊動脈，注意鈦夾要夾緊且要過頭，對合應良好，以免出現鈦夾滑脫。夾閉切斷膽囊動脈，然后沿膽囊床順行將膽囊切除。

3.2 中轉開腹 為了防止嚴重并發癥的發生，及時正確的中轉開腹是保證LC安全的重要措施。膽囊三角解剖不清、冰凍狀粘連、出血不易控制以及其它開腹操作可預見性減少損傷，有利于預后的病例均應中轉開腹手術，達到以最小創傷治愈疾病的目的，恰當的中轉開腹可視為LC的互補和完善。

3.3 并發癥預防 據文獻報道，國內LC并發癥發生率為0.71%。LC的常見并發癥包括膽管損傷、出血、膽漏、腹腔內感染膿腫、胃腸道損傷、膽道殘留結石、皮下氣腫、傷口感染、肩部疼痛、戳口疝等。

3.3.1 膽道損傷 膽道損傷是LC最嚴重的并發癥之一，以損傷膽總管多見。熟練掌握膽囊三角、肝門處血管膽管解剖結構、解剖的變異及術中仔細、正確判斷肝外膽道系統解剖關系，是避免損傷膽管的必要條件。LC手術時，應先易后難，按解剖順序規范操作。防止膽道損傷的關鍵在于清晰暴露calot三角，準確識別膽囊管與膽總管、肝總管的關系，適時把握中轉開腹時機。

3.3.2 膽漏的處理 發生膽漏的原因除術中的膽管損傷外，還可能由于肝膽囊床創面毛細膽管漏，迷走膽管損傷，鈦夾鉗夾膽囊管不當，至脫落、鉗夾不全或切割炎性水腫的膽囊管殘端至壞死穿孔或膽囊管壁被電凝鉤灼傷至壞死穿孔導致膽漏。ERCP檢查、腹腔引流管膽道造影對膽漏具有明確診斷的意義。行腹腔鏡膽囊切除術后，須仔細認真地觀察膽囊床情況，對于滲漏膽汁的迷走膽管用電凝灼燒，使迷走膽管閉塞，防止膽汁性腹膜炎發生。膽漏若為鈦夾夾閉不全，要求在夾閉膽囊管時，要仔細檢查鈦夾夾閉膽囊管是否完整、嚴密，是否完全將膽囊管繞在鉗夾內，以避免膽汁漏發生。若是鉗夾將膽囊管殘端切割而造成膽汁漏，側要在夾閉鉗夾時用力要適度、準確，不能用力過大，從而致膽囊管殘端被鈦夾切割，也可避免膽汁漏發生。

3.3.3 出血的處理 常見的出血原因是膽囊動脈出血，其次是膽囊床靜脈或門靜脈出血，術中遇出血時應保持冷靜，切忌盲目鉗夾損傷肝外膽管等組織。在分離膽囊動脈時不要求動脈周圍附著組織剝離過多，應保留部分血管周圍組織，常規于膽囊動脈近端上2個鈦夾，遠端留有一定距離，電凝后緊靠膽囊壁離斷。靜脈出血可用干紗布條、熱鹽水紗布條壓迫止血，或填入明膠海綿，噴止血膠，切忌一味追求電凝止血，造成不必要的副損傷。若出血迅速，快速淹沒術野，估計出血量在500ml以上且鏡下止血困難者應及時中轉開腹。

3.3.4 肝下積液 肝下積液易并發腹腔感染，經抗炎、對癥、支持、中藥等治療后痊愈。術中處理應注意吸凈肝下和右膈下積液，若結石落入腹腔應盡量取盡，必要時肝下放置引流管，術后盡早行半臥位并加強抗炎支持治療。

參考文獻

[1] 王超，孟鑌，陳磊，潘炳誠，孫亮亮，楊光明.腹腔鏡膽囊切除術并發癥臨床分析[J].局解手術學雜志，2009，8（4）.

[2] 鄧和軍，李慶東，冉崇新.有腹部手術史腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2009，5（5）.

[3] 寇炳岳，田博成，顧學昌，董圣杰，田大偉.腹腔鏡膽囊切除3059例臨床資料回顧分析[J].2010.