兩種麻醉藥術后鎮痛臨床應用觀察

【摘要】 布比卡因是傳統常用的長效局麻藥，其心臟毒性強，且難以復蘇，完善鎮痛所需的濃度會引起運動障礙。羅哌卡因是一種新型的長效局麻藥，其神經阻滯作用比布比卡因強，對感覺纖維的阻滯優于運動纖維，感覺阻滯與運動阻滯分離明顯，患者術后運動障礙迅速消失。羅哌卡因對中樞神經系統毒性及其心臟毒性均小于布比卡因，麻醉效果確切，作用時間長，隨著羅哌卡因的推廣應用，硬膜外連續鎮痛用藥有了新的選擇。我科自2008年6月開始，開展0.2%羅哌卡因CSEA術后硬膜外連續鎮痛，同時也進行0.2%布比卡因CSEA術后硬膜外連續鎮痛，在應用新藥的同時比較相同效能的兩種藥物CSEA硬膜外連續鎮痛的療效，不良反應和副作用。

【關鍵詞】 局麻藥；術后鎮痛；布比卡因；羅哌卡因

布比卡因與羅哌卡因均是長效酰胺類局麻藥，都用于剖宮產手術腰硬聯合麻醉術后連續硬膜外鎮痛臨床應用。布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，其麻醉時間比鹽酸利多卡因長2-3倍，彌散度與鹽酸利多卡因相仿。對循環和呼吸的影響較小，對組織無刺激性，不產生高鐵血紅蛋白，常用量對心血管功能無影響，用量大時可致血壓下降，心率減慢。對β-受體有明顯的阻斷作用。無明顯的快速耐受性。母體的藥物血濃度為胎兒藥物血濃度的4倍，一般在給藥5-10分鐘作用開始，15-20分鐘達高峰，維持3-6小時或更長時間。本品血漿蛋白結合率約95%。大部分經肝臟代謝后經腎臟排泄，僅約5%以原形隨尿排出。少數患者可出現頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留及心率減慢等。如果出現嚴重副反應，可靜脈注射麻黃堿或阿托品。過量或誤入血管可產生嚴重的毒性反應，一旦發生心肌毒性幾無復蘇希望本品毒性較利多卡因大4倍，心臟毒性尤應注意其引起循環衰竭和驚厥比值較小，心臟毒性癥狀出現較早，往往循環衰竭與驚厥同時發生，一旦心臟停搏，復蘇甚為困難。

羅哌卡因的麻醉效果呈劑量依賴性，也就是說羅哌卡因產生的感覺與運動阻滯程度是可預測可控制的。且胎兒對本品具良好耐受性。因此該藥尤其適用于術后鎮痛和產科麻醉。但是硬膜外注射羅哌卡因后可出現低血壓、心動過緩，惡心和焦慮。血藥濃度過高時發生中樞神經系統和心血管系統毒性反應，臨床癥狀呈現抑制和興奮雙相性。羅哌卡因中樞神經系統毒性癥狀一般在心血管毒性作用產生前出現。羅哌卡因很少引起的高敏反應、特異質反應常用劑量和濃度無神經毒作用。但是嚴重肝腎功能不全的病人應減少劑量，防止中毒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月——2010年6月期間，剖宮產手術患者，ASA分級1-2級，100例，年齡16-40歲。排除局麻藥過敏史，椎管內麻醉禁忌癥，藥物及酒精濫用史，中樞神經系統疾病，嚴重腰背疼痛，頭痛及拒絕接受此項治療著。CSEA穿刺置管失敗改麻醉或硬膜外導管脫落者不包括在內。隨機分為2組，A組為羅哌卡因，B組為布比卡因，每組各50例。

1.2 方法 病人入室后常規監測平均動脈壓（MAP），心率（HR），呼吸頻率（RR），心電（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），開放靜脈輸液通道，麻醉起效前輸入林格氏液300-600ml，于L3-4或L2-3間隙行硬膜外穿刺，成功后行腰硬聯合麻醉，腦脊液流出通暢，注入0.5%布比卡因2ml，常規向頭端置入硬膜外導管4cm，麻醉平面控制在T8以下，術中根據需要硬膜外追加2%利多卡因每次3-5ml，手術結束后，留置導管，連接自控+自流鎮痛泵行硬膜外病人自控鎮痛，A組0.2%羅哌卡因混合芬太尼0.5mg，B組0.2%布比卡因混合芬太尼0.5mg，PECA負荷量為4ml，單次追加量0.4ml，鎖定時間為15分鐘，總量都是100ml，預計維持時間48小時。

1.3 觀察 ①采用視覺模擬評分法（VAS），記錄鎮痛開始后4小時VAS評分，分為10級（0級為無痛，10級最劇烈的疼痛）。將鎮痛效果分為：優（0-2）分，良（3-5）分，差（6-10）分。②術畢術后4小時的改良Bromage1級-不能抬腿，2級不能伸屈膝部，3級-不能伸展踝關節。③惡心頭暈，嘔吐，皮膚瘙癢，排氣時間。

2 結 果

兩組病人年齡、身高、體重及手術時間比較無差異顯著性，鎮痛效果穩定，48小時內各時點評分相似，比較差異無顯著性，不良反應，惡心、頭暈、嘔吐，皮膚瘙癢發生率相近，排氣時間相近，兩組比較無明顯差異。運動阻滯程度，術后4小時，則明顯差異，羅哌卡因組均能下地行走，布比卡因組則4小時40%病人不能行走。腰硬聯合麻醉（CSEA）綜合了脊麻顯效快、可靠性高、硬膜外阻滯時間可控等優點，而且術后可以行連續硬膜外鎮痛。但行硬膜外連續鎮痛時局麻藥中毒和下肢運動障礙是顧慮的因素。因為鎮痛藥量100ml，有局麻藥中毒的可能。下肢運動障礙則造成不能及時下地行走活動，不利于病人術后恢復。同樣，術后切口疼痛也是病人不愿下地行走活動的重要原因，實現可行走的術后鎮痛是麻醉學科的理想標準。新型麻藥羅哌卡因的出現，使術后鎮痛向理想標準更接近一步。

通過腰硬聯合麻醉（CSEA）應用羅哌卡因復合芬太尼術后鎮痛，相同濃度的羅哌卡因和布比卡因復合芬太尼，兩者在鎮痛效果、不良反應發生率上基本相似，但等濃度下羅哌卡因的運動影響小，感覺運動神經分離阻滯程度明顯優于布比卡因。出現皮膚瘙癢是芬太尼的副作用，且比較輕微，發生很少。羅哌卡因用于后連續鎮痛安全，效果良好、副作用小。這項技術提升了我院疼痛治療水平，減輕患者痛苦，患者早日能下床活動，盡早康復，減少長時間臥床引起的并發癥。

羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，近幾年開始興起應用。腰硬聯合麻醉（CSEA）也是近幾年才開始成熟的技術，伴隨著硬膜外鎮痛的應用，提升了我院麻醉與術后鎮痛的水平。羅哌卡因及硬膜外連續鎮痛前景廣闊，還可以繼續研究在無痛分娩中應用。